脊髓亚急性联合变性的临床特征分析

陈莹 陈牧野 吴梦倩 张旭

脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration，SCD）属于神经系统疾病，隐匿起病，病程进展缓慢。因维生素B12代谢过程障碍使体内B12含量不足，出现中枢神经、周围神经系统反应[1-2]。人体内的维生素B12主要从食物中摄取，经肠道中分泌因子作用后吸收，在结合、转运、摄取的某个环节发生异常就会致病。SCD累及视神经、脑白质、脊髓后索等部位，患者有贫血、下肢感觉异常、走路不稳、倦怠等症状[3]。临床表现复杂，不同患者的伴随症状和病情严重程度也有所差异，容易误诊为铜缺乏性脊髓病、视神经脊髓炎、周围神经病。临床主要采用血象检查、电生理检查、胃液分析结合患者临床症状进行综合诊断。了解SCD患者的临床特征，尽早明确诊断，及时采取对症治疗措施对改善患者预后有重要作用。文章回顾性分析SCD患者的临床资料，就其临床特征进行分析，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年4月—2021年4月福建医科大学省立临床医学院 / 福建省立医院神经内科收治的40例SCD患者，其中男性患者22例，女性患者18例；年龄28～78岁，平均年龄（58.6±4.9）岁；病程4个月～5年，平均病程（3.2±0.5）年；体质量45～80 kg，平均（64.3±3.6）kg。

纳入标准：（1）所有患者经电生理、实验室或MRI检查确诊为SCD，符合世界卫生组织（WHO）关于SCD的诊断标准[4]；（2）病程均超过2个月；（3）慢性起病或亚急性起病；（4）血清中维生素B12水平明显低于正常水平。

排除标准：（1）MRI检查有脊髓压迫性病变；（2）副肿瘤综合征或寡克隆区带相关抗体结果为阳性；（3）脊髓外伤史；（4）自身免疫性疾病；（5）毒物接触史；（6）入院前2周接受维生素B12治疗者。

1.2 方法

详细查阅患者资料，记录患者的临床表现、病史、电生理检查结果、影像学检查、实验室检查结果、治疗方法及病情转归情况。

1.3 观察指标

记录所有SCD患者的临床特征及检查结果，根据患者病程分为短病程组18例（病程≤6个月）、长病程组22例（病程＞6个月），对比两组患者的临床资料。随访6个月，比较入院时、随访6个月时患者的神经功能缺损评分变化情况、预后情况。采用神经功能缺损评分（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分量表判断神经功能损伤，分数越高，代表神经功能越差，症状越严重[4]。SCD疗效判定标准[5]：显效：感觉障碍、肌力、步行基本恢复正常；有效：感觉障碍、肌力有所好转，步行改善；无效：感觉障碍、肌力、步行无改善甚至有加重趋势；总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0处理所有数据，计数资料采用（n，%）表示，组间数据对比经χ2检验；以（±s）表示计量资料，组间比较经t检验；P＜0.05有差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

首发症状：贫血30例，下肢感觉异常26例，感觉共济失调22例，痉挛性瘫痪20例，上肢无力、笨拙麻木10例，头晕4例。反射异常：双侧巴彬斯基征结果为阳性9例，腱反射亢进4例，腱反射减弱22例；运动障碍：下肢肌力减弱27例，肌张力减弱13例，四肢轻瘫3例，肌张力增高7例，四肢肌萎缩3例；感觉障碍：深感觉障碍26例，末稍型痛温觉障碍28例。

2.2 病史

5例（12.50%）患者入院前有酗酒史，素食者3例（7.50%），营养不良9例（22.50%），合并高血压9例（22.50%），糖尿病7例（17.50%），胃溃疡8例（20.00%），慢性胃炎12例（30.00%）。

2.3 电生理检查结果

40例患者中有25例患者接受肌电图检查，其中正常3例，异常22例，其中感觉神经动作电位减低22例，感觉神经传导速度减慢10例，复合肌肉动作电位波幅降低8例，运动神经传导速度减慢4例。35例患者接受体感诱发电位检查，30例患者均存在下肢体感诱发电位异常，表现为电位消失或潜伏期延长。

2.4 影像学检查

40例患者均行颈椎、胸椎MRI检查，采用德国 SIEMENS AG生产的西门子Siemens 3.0 T磁共振扫描机进行检查，脊柱矩阵线圈、FSE序列，进行轴位T2WI、矢状位T2WI（脂肪抑制技术）和T1WI扫描，FOV为230 mm，层间距为1 mm，层厚为3 mm。颈髓异常19例，表现为矢状位T2WI多节段后侧条索状高信号影，其中轴位呈典型“倒V征”9例，后份斑片状高信号10例。胸髓异常15例，矢状位T2WI多节段后侧条索状高信号影15例，其中轴位呈典型“倒V征”7例，后份斑片状高信号8例。颈、胸髓均有异常5例。增强扫描15例，5例表现为轻度片状强化。头颅MRI检查正常5例，异常3例；3例患者表现为腔隙性脑梗死。

2.5 实验室检查结果

入院时检查40例患者中无贫血10例，贫血30例；轻度贫血8例，中度贫血13例，重度贫血9例；对血清中维生素B12水平进行检测发现，维生素B12降低33例，维生素B12正常7例。对所有患者进行血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平进行测定发现，Hcy升高18例，Hcy正常22例。叶酸降低14例，正常人体内叶酸水平为11～54 nmol／L，14例患者的叶酸水平为5.5～7.5 nmol／L。脑脊液检查有5例患者蛋白定量水平明显升高，蛋白定量水平为700～900 mg／L，高于正常的蛋白定量水平150～450 mg／L。

2.6 治疗方法

SCD患者主要采用大剂量维生素B12进行治疗，肌肉注射维生素B12注射液500 μg/次，每天1次。连续治疗4～6周，改为4～6次/周，治疗3～6个月。同时补充叶酸，给予降压、降糖药物，积极治疗贫血、胃炎等原发疾病。

2.7 病情转归情况

治疗3～6个月后，显效27例，有效9例，无效4例，总有效率为90.00%；4例无效患者因病程＞3年，神经损伤严重用药后效果不明显。

2.8 神经功能缺损评分比较

随访6个月，不同性别、年龄、营养不良患者的神经功能缺损评分均低于入院时，且有酗酒、胃炎、胃溃疡、高血压、糖尿病病史的患者神经功能缺损评分明显高于无上述病史者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 神经功能缺损评分比较（分，±s）

表1 神经功能缺损评分比较（分，±s）

2.9 两组临床资料比较

长病程组Hcy水平升高率、维生素B12降低率均低于短病程组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床资料比较

3 讨论

3.1 SCD病因

SCD好发于中老年人，主要病因为缺乏维生素B12。肝脏是存储维生素B12主要脏器，贮存量为4 000 μg左右[5-6]。人们主要在日常饮食中摄入维生素B12，如奶类、动物内脏、鱼类等，正常人每日仅需摄入2 μg[7]。当有糖尿病、长期酗酒、素食、胃溃疡、慢性胃病等危险因素时，维生素B12代谢过程就会受到阻碍。维生素B12为催化甲基四氢叶酸、同型半胱氨酸形成蛋氨酸的重要辅酶，而蛋氨酸能代谢成唯一为中枢神经系统提供甲基的S2脲苷蛋氨酸[8]。缺乏维生素B12会引起内酰基辅酶A和甲皋丙一酰在体内蓄积、髓鞘甲基化障碍，损伤髓鞘纤维，导致轴索变性、髓鞘脱失，出现贫血症状、神经系统症状。

3.2 SCD的临床特征

SCD患者的临床表现复杂多样，通过对40例患者的临床资料进行回顾性分析发现，SCD患者以亚急性或慢性发病为主，40例患者病程均超过4个月。以肢体麻木无力为首发症状，患者有四肢对称性感觉异常，有烧灼感、麻木感、戴上手套或鞋套的感觉，下肢症状明显。神经轴索受损后，远离神经细胞母体的神经最先受累，表现为周围神经损害（肢体麻木、腱反射减退、Romberg征、末梢型感觉障碍）、锥体束征（痉挛性截瘫）、深感觉性共济失调（膝胫试验阳性、行走缓慢、蹒跚）[9]。部分患者会有记忆力减退、智力障碍、大小便障碍等症状，严重影响患者的身心健康。周颖等[10]学者研究发现，12例SCD患者中9例可见脊髓T2高信号，11例神经电生理检查异常。文章中MRI检查显示颈髓异常信号19例，胸髓异常15例，均呈典型脊髓病变影像。本文中肌电图检查异常22例，表现为运动感觉周围神经损害，体感诱发电位异常30例，与其他学者观察结果[11]具有一致性。SCD患者的影像学改变时间晚于临床症状，而患者临床表现复杂，铜缺乏性脊髓病、脊髓压迫症、脊髓炎等疾病的相似度高，增加了早期诊断难度[12]。MRI空间分辨率高，是目前唯一能进行脊髓病变成像的影像学方法。主要累及胸髓、颈髓，脊髓后索呈斑点状或长条状，呈对称分布，高T2信号。横轴位图像显示脊髓后部呈典型的“倒V征”。实验室进行血清维生素B12水平检测可了解患者是否缺乏维生素B12，文章中维生素B12减少33例。但是在临床上部分患者细胞内维生素B12代谢障碍，血清无异常，降低了诊断准确率。长期临床研究发现，血浆中缺乏会维生素B12会引起Hcy升高，Hcy水平升高可作为维生素B12缺乏的间接诊断依据，本文中40例SCD患者中Hcy升高18例。SCD患者多合并有贫血、酗酒史、慢性胃部疾病，在补充维生素B12同时积极治疗原发病后患者总有效率达到90.00%，预后较好。文章所选病例较少，研究时间较短，还存在不足，需临床进一步深入研究以提高结论的准确性。

综上所述，SCD患者临床表现复杂，缓慢进展，结合病史、肌电图、实验室、影像学检查等方法有利于早期鉴别诊断，及时足量、规范补充维生素B12可有效改善患者预后。