经会阴前列腺穿刺活组织检查的阶梯式培训模式

周智恩，梁 震，严维刚，周 毅，左宇志，石冰冰

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 泌尿外科， 北京 100730)

前列腺癌(prostate cancer, PCa)的发病率在欧美国家所有恶性肿瘤中位居首位，病死率位居第二[1]。随着生活水平的提升、饮食结构的调整以及老龄人口的占比增加，中国PCa的发病率及病死率也逐渐升高[2]。前列腺活组织检查(活检术)(prostate biopsy, PB)是临床诊断PCa的金标准。目前主要有经直肠途径穿刺和经会阴途径穿刺两种方式，两者均在经直肠超声引导下进行。以往的研究表明，两种方式的阳性率差别无统计学意义[3]。 然而在手术安全性方面，经会阴穿刺活检可显著降低脓毒症等并发症发生率，因此已在很多地区开展[4]。北京协和医院从2003年开始在国内率先开展了经会阴途径PB，迄今已完成近万例手术，积累了丰富的经验[5]，每年在全国定期开展PB培训班，吸引了全国各地的同道前来学习。为了使学员能够快速掌握手术技巧，尽可能减少并发症，进一步缩短学习曲线，本科室进行阶梯式培训模式(stepped teaching model)的可行性研究，以期获得更好的培训效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取在北京协和医院泌尿外科参加PB培训班的40名医师学员，随机分为实验组和对照组两组，每组20名学员。两组学员既往均无PB相关手术经验，工作经验及学历水平没有显著差别。

1.2 研究方法

对照组采用传统培训模式进行教学。带教教师示范PB手术完整流程，学员观摩。 在实施手术的过程中，带教教师会向学员讲述手术的要点、难点及注意事项，然后指导他们进行模拟训练，最终让学员自主完成手术的全过程。

实验组采用阶梯式培训模式进行教学。教学方案如下：1)授课：首日进行PB相关专题讲座，内容包括：①经直肠超声图像识别、PB手术技巧、前列腺解剖学特点及穿刺点位置分布等；②设备讲解：了解并熟悉经直肠超声及前列腺一次性活检装置、模板和穿刺架的基本使用方法、使用规范、方法及注意事项。2)实践操作教学：次日学员重复观看学习带教老师的具体操作步骤，并使用数码设备进行录制。3)梳理回顾：将手术流程分为4步：①患者截石位，置入经直肠超声探头，将探头固定在穿刺架上；②术区消毒铺巾，采用1%利多卡因局部浸润麻醉(麻醉区域包括会阴部皮下至前列腺尖部包膜下)；③将定位模板固定在穿刺架上；④使用一次性活检装置在经直肠超声引导下通过定位模板完成PB。第3天上午则为回顾与整理，由带教老师通过视频录像完成对上述4个步骤的讲解、归纳，下午学员在老师的指导下逐步练习具体操作。4)独立完成操作：最后4 d学员反复熟练巩固直至独立完成操作。期间学员之间可交流心得体会，操作较为流畅、规范的学员也可以进行示范。

1.3 观察指标

1周后，对两组学员进行考评，包括是否能规范、流畅地独立完成操作，并记录完成操作时间。然后让学员完成教学满意度问卷调查，反馈教学满意度。问卷包括学习效果、教学新颖程度、教学设计满意度及总体满意度4个方面。每个项目从不满意到非常满意评分分别记为0～5分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 教学效果对比

前列腺活组织检查(PB)实践操作测试中，实验组20名学员中有18名学员能独立、规范、熟练地完成该操作，而对照组只有12名，实验组独立完成操作人数占比高于对照组(P<0.01)。实验组的平均操作时间为(30.05±4.08)min，对照组为(39.20±6.28)min，实验组明显少于对照组(P<0.01)(表1)。

表1 两组的教学效果对比Table 1 Comparison of teaching effect of the two groups

2.2 教学满意度对比

实验组学员对各项教学满意度的评分分别为(4.60±0.60)、(4.55±0.51)、(4.60±0.50)、(4.60±0.50) 分,均明显高于对照组的(3.45±0.51)、(3.50±0.51)、(3.45±0.51)、(3.55±0.51)分(P<0.01)(表2)。

3 讨论

前列腺癌(PCa)的预后与其初诊时的临床分期密切相关。欧洲泌尿外科学会PCa诊疗指南指出，高危PCa患者进展或转移的风险更大，病死率更高[6]。因此，在早期阶段发现PCa对患者的预后至关重要。中国的PCa患者初诊即为转移性PCa的比例高达30%[7]，远高于欧美水平，导致很多患者延误诊治。因此在中国普及前列腺穿刺技术有助于中国PCa整体诊治水平的提升。

目前北京协和医院的PB为门诊局麻手术，均在患者清醒状态下进行，因此给临床教学制造了难度，使得学员的学习周期延长。另外，PB的操作步骤较为繁琐，而且有较多的注意事项[8]，使得学员在学习中易出现操作不规范、不流畅等问题。以往的传统教学模式存在以下不足：1)学员前期未接触PB相关操作，对前列腺穿刺的各个步骤和操作流程缺乏整体认识；2)缺乏从理论到实际的过渡，操作中往往丢三落四，容易出现挫败感；3)学员缺乏前期逐步的训练积累过程，在实践操作时由于直接面对清醒状态下的患者，容易因为心情过度紧张使手术难以顺利完成；4)教学过程中学员与教学老师难以随时沟通，存在医疗隐患，可能影响患者的术中配合，从而引发并发症和医患纠纷。

阶梯式教学策略的理论依据是由美国心理学家Asher提出的[9]。他认为学习就像儿童学母语要经历3个阶段：第一阶段为语言灌输阶段；第二阶段为理解能力初步形成阶段；第三阶段为语言自我发展阶段。依据这一理论，阶梯式教学法在耳鼻喉科、消化科、口腔颌面外科、泌尿外科的教学中已获得良好效果，并逐步开始于各大教学医院普及[10-13]。

本研究尝试将阶梯式教学法应用于前列腺穿刺的教学中，针对不同阶段学员因材施教，实施不同的教学策略，让学员在每个环节都目标明确，掌握操作细节。在逐步学习早期阶段，学员们往往可以完成相关知识和经验的积累，因此到下一个阶段时，可以相对容易地巩固知识、解决问题。经过相同时间1周的学习培训后，90%的实验组学员(18/20)能独立进行手术，而对照组只有60%(12/20)。同时调查问卷显示，实验组学员对4个方面的教学满意度评分均高于对照组，提示该培训流程深受学员的欢迎，显著提高了学习兴趣和效率，说明阶梯式教学模式在前列腺穿刺培训中应用可有效提高教学效果，增强学员的学习兴趣，并提升教学满意度。

总之，本研究总结并提出的PB阶梯式培训模式可以规避传统教学模式带来的潜在医患纠纷风险，并能充分调动学员的兴趣和积极性，同时教学过程循序渐进，可以使复杂的学习过程简单化，缩短学习周期，有助于受训学员快速、高效地掌握前列腺穿刺手术技能，值得推广。

表2 两组的教学满意度评分对比Table 2 Comparison of teaching satisfaction score of the two groups