护理专业实习生对缓和医疗照护现状的满意度

梁思宇，郑 莹，葛 楠，曲 璇，李红滟，王 巍，宁晓红*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.老年医学科； 3.肿瘤内科；4.护理部;5.内分泌科 国家卫生健康委员会内分泌重点实验室，北京 100730；2.中国医学科学院 北京协和医学院 八年制临床医学专业 2014级，北京 100730)

缓和医疗/缓和医疗照护(palliative care)以终末期患者的症状控制为核心和基础，同时关注患者及家属在心理、社会、灵性层面上的痛苦，并通过控制症状和有效沟通来改善终末期患者及家属的生活质量[1]。缓和医疗的实施不仅能够提高各疾病终末期患者的生活质量，还能够提高医务工作者对终末期照料的积极性[2-5]。

然而，既往对缓和医疗实施满意度的研究多是从医务工作者或是从患者、患者家属的视角出发。医方和患方处于医患关系的两极，单从医方或单从患方的角度评价缓和医疗实施的情况可能因立场不同而产生一定偏颇。调查学生对医院和临床环境的看法是了解临床总体情况的重要手段[6-7]。护理专业实习生(护理实习生，nursing intern student)是临床工作环境中重要的观察者，调查学生对临床及教学中缓和医疗实施的看法，不仅能够相对客观地了解照护的总体情况，还能反映出教育教学中的问题，有助于打造更优质的临床工作和教育环境。

1 材料与方法

1.1 一般资料

采用整群抽样方法，纳入北京协和医学院护理实习生126名进行问卷调查。这些学生在调查时都正在医院进行实习，但未接受过缓和医疗系统培训。发放问卷126份回收126份，不合格问卷0份，有效126份，其中男生7名，女生119名，平均年龄为(20.6±0.8)周岁。研究对象愿意参与本研究。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具：本研究采用自行设计问卷，邀请相关领域的专家审定问卷的编排布局、各个项目的内容以及词语表达的准确性，从表达方式、语义、问卷的实际意义等方面加以完善。基本信息主要包括性别、年龄、民族、宗教信仰、接触缓和医疗经历、近期亲属离世经历。调查学生接触缓和医疗经历使用问题“你是否听说过缓和医疗”，调查近期亲属离世经历使用问题“过去5年是否有家人因疾病去世”。回答“是”，则认为存在这一经历。缓和医疗照护现状的满意度测评是研究者针对终末期患者沟通与症状控制的基本技能设计的分级题，评估在与终末期患者和家属的沟通、与终末期患者和家属的困难谈话、患者去世后对患者家属的照顾、对终末期患者疼痛管理、疼痛应对教育、疼痛以外的症状管理等方面的满意度，共9个条目，每个条目采用Likert 5级计分法，非常满意计5分，满意计4分，不确定计3分，不满意计2分，非常不满意计1分。

1.2.2 资料收集：采用问卷调查法，在征得护理实习生所就读的学校及本人同意情况下，由经过培训的人员进行调查，要求独立作答。调查对象以无记名方式自填问卷，问卷当场回收。共发放问卷126份，回收有效问卷126份，有效回收率为100%。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 研究对象一般特征

研究对象的年龄范围为20～21岁，其中94.4%(119/126)为女性，92.1%(116/126)为汉族。84.1%(106/126)表示曾接触过缓和医疗。41.3%(52/126)近期经历亲属离世。

2.2 问卷信效度

问卷KMO值0.82，Bartlett球形检验达到显著水平(χ2=924.0688，P<0.001)。问卷Cronbach’s α系数为0.93，各因子Cronbach’s α系数为0.92～0.93，各因子相关系数为0.67～0.85。

2.3 缓和医疗照护现状满意度

所有条目中，对终末期患者疼痛管理满意度最高，63.5%(80/126)的学生表示满意；沟通方面，分别有47.6%(60/126)和46.0%(58/126)的学生对医务人员与终末期患者家属的日常沟通和困难谈话表示满意，34.1%(43/126)和35.7%(45/126)的学生对医务人员与患者的日常沟通和困难谈话表示满意，患者去世后仅有33.3%(42/126)的学生对患者家属的照顾满意(表1)。

2.4 亲人离世经历和接触缓和医疗经历对缓和医疗照护现状满意度的影响

有亲人离世经历的护理实习生对终末期照护的满意度显著低于没有这一经历的学生(P<0.01)，在各条目上，除了对疼痛管理的满意度差异没有统计学意义外，过去5年有家人因疾病去世组对其余沟通和症状控制的满意度显著低于没有这一经历的学生。接触过缓和医疗的护理实习生对终末期照料的满意度显著低于没有接触过的学生(P<0.001)，在所有关于症状控制和医患沟通上的满意度，曾接触过缓和医疗学生的满意度均显著低于没有这一经历的学生(表2)。

3 讨论

既往对缓和医疗环境的研究多是从医务工作者或是从患者、患者家属的视角出发。本研究创新性地选取了护理实习生这一特殊群体，从医患关系中相对客观的一个维度调查中国缓和医疗实施的基本情况。调查学生对医院和临床环境的看法是了解临床总体环境的重要手段[6]。这是因为学生可能会避讳自己、同龄人和教师所表现出的不专业行为，但当对周围环境进行评论时，这种警惕性就会相对放低[6-7]。因此，调查护理实习生对缓和医疗实施的满意情况，能够反映出缓和医疗在临床环境中的普及和执行情况。

表1 缓和医疗照护现状满意度评分Table 1 Satisfaction score for palliative care

表2 亲人离世经历和接触缓和医疗经历对缓和医疗照护现状满意度的影响Table 2 Death of relatives and knowledge of palliative care effected the satisfaction with palliative

北京协和医学院护理实习生已经拥有一定的临床实践经验，但又未经缓和医疗理论系统培训，能够从缓和医疗和临床实践经验上代表中国大部分护理院校培养的实习生对缓和医疗实施现状的看法。在调查中，护理实习生对患者去世后的家属支持满意度是最低的。医护人员应当及时地关注家属，帮助家属表达哀伤情绪，正视亲人的离世[8-9]。对护理实习生的调查显示患者去世后医务人员对家属的支持满意度较低，反映出的是临床工作和教育中哀伤关怀和辞世教育的普遍缺位[9]。

缓和医疗在临床中实施的满意度可能受到多种因素的影响。近期的亲属离世经历以及既往接触过缓和医疗影响护生对缓和医疗实施的满意度。这可能是因为对亲属离世有着新鲜记忆的学生，能够更好地体会终末期患者和家属的感受，而接触过缓和医疗的学生，了解了更好的终末期照料理念，这些经历都有助于学生用批判性的精神看待目前的临床工作。见实习阶段的学习环境能够影响医务工作者的临床工作模式[10-12]。良好的医疗氛围能为临床专业学生及护理实习生提供更优质的学习环境，帮助成长为更优秀的未来医务工作者。

本研究也存在一定局限性，护理实习生代表了临床环境中利益冲突可能性较低的一方，但难免由于临床经验不足而欠缺症状识别和管理相关的知识。本研究发现护理实习生对缓和医疗照护现状满意度较低，一方面提示护理实习生对目前终末期照料具有一定批判性思考能力，另一方面也提示缓和医疗在临床工作和临床教学中的不足。如能及时收集学生的意见，在临床工作中改进缓和医疗照护内容，在教学中增加缓和医疗的理论教学和实践，将有助于打造更优质的临床和教学环境。