推拿配合情景互动智能步行训练对痉挛型脑性瘫痪患儿下肢运动功能的影响

张红霞， 刘正阳， 刘尉叶

脑性瘫痪(简称脑瘫)是一组持续存在的中枢性姿势和运动发育障碍、活动受限证候群，其发生与胎儿或婴幼儿时期的非进行性脑损伤有关[1]。痉挛型脑瘫是脑瘫最常见类型，患儿多伴有行动障碍，步行的稳定性和耐力较差，影响正常的学校与社会活动[2-4]。目前传统疗法与神经发育疗法多分开进行，能够取得一定效果，但仍无法满足患儿家长的需求。鉴于此，本研究在常规康复干预的基础上予以痉挛型脑瘫患儿推拿结合情景互动智能步行训练，观察其对下肢运动功能的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年3月至2020年10月我院收治的痉挛型脑瘫患儿76例，按随机数字表法分为观察组和对照组各38例。观察组中男21例，女17例；年龄3～6岁，平均(4.71±0.94)岁；偏瘫类型：偏瘫18例，双瘫20例。对照组中男23例，女15例；年龄3～6岁，平均(4.77±0.90)岁；偏瘫类型：偏瘫19例，双瘫19例。两组患儿性别、年龄、偏瘫类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型》中脑瘫的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 (1)符合脑瘫的诊断标准及分型；(2)年龄3～6岁；(3)未经药物或手术治疗；(4)患儿粗大运动功能分级系统(gross motor function classification system，GMFCS)评级为Ⅰ～Ⅲ级；(5)患儿有良好认知功能，可听懂并配合指令，且家属签署同意书,本研究经医院伦理学委员会审核通过。

1.4 排除标准 (1)严重感觉障碍；(2)骨骼肌肉器质性病变；(3)严重骨质疏松；(4)合并其他影响步行能力的疾病。

1.5 方法

1.5.1 对照组 患儿接受Bobath、Rood等神经发育疗法，将训练分为低难度(翻身、头部控制，俯卧位爬、支撑，坐位平衡与保持，手膝位保持与爬行)、中等难度(跪行、单膝立位、膝立位、辅助站立等)、高难度(立位平衡、辅助或独立步行、常规步行等)。由低难度循序渐进至高难度，每次40 min，每日1次。

1.5.2 观察组 患儿在对照组基础上接受推拿结合情景互动智能步行训练。(1)推拿：患儿取仰卧位，在髋、膝、踝关节周围对肌腱和肌肉进行延展，同时在维持正常关节肌肉位置的基础上用摇和扳法改善关节活动度，有上肢功能障碍者则增加腕、肘和肩关节的推拿；患儿取俯卧位，将患儿下肢放于大腿上，在下肢后侧施用按揉法、一指禅推法和滚法，后用指压法和按揉法由上至下的在患儿脊柱两侧施术，在骨盆处用摇法，调整骨盆状态；患儿取侧卧位，用牵拉法增加四肢的伸展范围和躯干的旋转能力，对脊柱侧弯进行纠正。推拿过程中保持患儿正确的姿势和体位，每次30 min，每日1次。(2)情景互动智能步行训练：①训练前指导：选用KMC1虚拟情景运动系统(丹麦INNOVAID公司)，在电脑中设定患儿脚背和角底屈度、腿部支撑极限位置等信息，首次治疗前向患儿讲解踝关节主动屈曲的角度、训练过程中注意保持直立位，避免发生膝关节、髋关节的伸展或屈曲代偿。②训练过程：在患儿掌握后指导其取直立位，固定好盆骨与传感器，向患儿展示训练计划中包含的游戏并引导其结合兴趣进行选择，游戏过程中患儿主动、实时的调节踝关节活动度。③训练强度：游戏难度应循序渐进地增加，对游戏失败的患儿进行鼓励，必要时适度调整踝关节活动范围，强度以不觉疲劳和疼痛为宜，使患儿保持良好的自信心和参与感，每次20 min，每日2次，持续5 d后休息2 d再进行下一次训练。两组均持续干预3个月。

1.6 观察指标 (1)下肢运动功能：干预前后，使用粗大运动功能量表(gross motor function measure 88，GMFM-88)中的D区(站立，13项)和E区(走、跑、跳，24项)评价两组患儿的下肢运动功能，采用0～3分四级评分法，评分高表示粗大运动功能好。(2)三维步态：使用SAB-GAIT三维步态分析系统测量两组患儿干预前后的支撑相、摆动相、步长及步速。

2 结果

2.1 两组干预前后下肢运动功能比较 见表1。

表1 两组干预前后GMFM-88评分对比分)

表1结果表明，两组干预前GMFM-88评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组干预后GMFM-88评分均高于干预前，且观察组评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组干预前后三维步态比较 两组干预前支撑相、摆动相、步长及步速比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组步长比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组干预后支撑相低于对照组，摆动相及步速高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后三维步态对比

3 讨论

多数痉挛型脑瘫患儿经康复治疗后可获得步行能力，使得家长对患儿的社交、学校生活及自理能力有着较高的期待，但步行活动受限等步行功能障碍会影响其社会活动参与能力，对患儿的身心健康造成负面影响[6]。重复、反馈和动机是康复治疗的关键环节，积极的康复训练能充分发挥脑神经的可塑性，实现脑功能重组[7]。但传统康复训练重复性较强，即便设定了康复目标，却缺乏反馈机制，患儿的运动积极性不高。

本研究中在常规神经发育疗法的基础上予以观察组推拿配合情景互动智能步行训练，结果显示，观察组患儿干预后的下肢运动功能评分高于对照组，支撑相较对照组低，摆动相、步速较对照组大，表明推拿配合情景互动智能步行训练可进一步改善痉挛型脑瘫患儿的下肢运动功能。分析原因在于：推拿手法在多种运动系统疾病中均有应用，祖国医学将脑瘫归属于“五软”“五硬”“五迟”等范畴，其病变在脑、脾，予以患儿推拿可理筋复位、疏通经络、松解粘连、舒筋缓急、滑利关节[8]。强度适宜的按、揉、推、滚等手法可减轻患儿的恐惧和紧张情绪；可增进局部血液循环，抑制肌纤维间结缔组织的增生，改善脊髓和脑干等中枢神经功能；合理的被动运动可使肌肉延展性增加，增加牵拉肌肉的氧功能、恢复运动力学结构的平衡；轻柔、缓和的推拿能够刺激周围神经，抑制中枢神经的异常兴奋，从而可取得改善肌张力的效果[9-10]。情景互动智能步行训练在神经发育疗法及推拿基础上充分利用本体感觉、视觉、听觉及触觉等信息，患儿在直立位下模拟步行运动，丰富、美妙的音乐和游戏画面能充分发挥患儿的主观能动性，调动自身下肢运动控制潜能，同时系统可实时接收足底传感器信号，反馈运动情况，依据踝关节功能设置不同的虚拟情景游戏难度，可循序渐进的增进患儿踝关节控制能力与下肢运动的稳定性，达到减少支撑相、增大摆动相、改善三维步态的目的[11-12]。目前推拿结合情景互动智能步行训练在痉挛型脑瘫患儿中的应用研究较为少见，张亚男等[13]研究中在常规康复训练的基础上予以痉挛型脑瘫患儿情境互动智能步行训练，结果显示患儿的足背屈角、粗大运动功能与步态得到明显改善，与本研究结果相类似。情景互动智能步行训练可直接作用于踝关节，通过主动运动改善踝关节活动范围，有效促进粗大运动功能的发育，进而提高GMFM-88的D区、E区评分；步行速度是步行独立性和稳定性的有效体现，增强踝关节运动控制能力，可使得摆动相和支撑相更为稳定，同时加快步行速度[14-16]。在使用该设备时，患儿训练中的盆骨固定，而改善步长需要增进膝关节、骨盆的协调运动，故而两组干预后步长无明显差异。这也提示后续研究可进行患儿盆骨、膝关节及躯干在情景互动中的运动控制，从而进一步探究其对患儿步态功能的改善效果。

综上所述，推拿配合情景互动智能步行训练可有效纠正痉挛型脑瘫患儿的姿势异常，提高步速、改善下肢运动功能，利于增进患儿的日常生活活动能力。