过敏性鼻炎对哮喘儿童肺功能及呼出气一氧化氮的影响

孙瑜， 陆美华， 冯庆国， 陶黎梅， 唐建东

支气管哮喘和过敏性鼻炎是儿童最常见的呼吸道过敏性疾病。Hamouda等[1]报道门诊5～18岁哮喘患儿中，58.7%共患过敏性鼻炎，以间歇性过敏性鼻炎为主。随着肺功能在基层医院的普及，临床医生越来越重视肺功能结果对哮喘的评估。在临床工作中我们发现，即使症状控制良好的哮喘患儿，仍有部分持续存在肺功能异常。Grossman[2]提出“同一气道，同一疾病”的概念，认为过敏性鼻炎与哮喘有密切联系且存在共同的发病机制。2016年《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》(allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA)指南[3]肯定了鼻炎与哮喘的联系及相互影响，建议同时治疗鼻炎和哮喘，更有利于疾病控制。然而在实际临床工作中，儿内科医生多重哮喘，轻鼻炎。对于过敏性鼻炎的诊断和治疗往往归于耳鼻喉科医生。两个专科间缺乏有效的沟通与联合诊治，导致患儿依从性较差。鉴于此，本文通过研究哮喘患儿急性发作期及治疗3个月后肺功能参数及呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide,FeNO)水平，以了解过敏性鼻炎对于哮喘的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2020年9月至2021年2月儿科门诊首次诊断或未规范治疗的支气管哮喘轻-中度急性发作的患儿85例，年龄5～14岁。(1)根据有无合并过敏性鼻炎，将85例支气管哮喘患儿分为哮喘合并鼻炎组47例和支气管哮喘组38例。哮喘合并鼻炎组中男25例，女22例；中位年龄7.00(6.00，9.00)岁；哮喘严重程度为轻度31例(66%)，中度16例(34%)。支气管哮喘组中男21例，女17例；中位年龄7.50(5.00，11.00)岁；哮喘严重程度为轻度25例(65.8%)，中度13例(34.2%)。两组患儿性别、年龄、哮喘严重程度分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。(2)根据是否使用鼻用糖皮质激素，将哮喘合并鼻炎组(47例)分为联合治疗组28例和吸入糖皮质激素(inhaled corticosteroid，ICS)治疗组19例。联合治疗组中男18例，女10例；中位年龄8.00(5.25，10.00)岁；哮喘严重程度为轻度19例，中度9例。ICS治疗组中男9例，女10例；中位年龄8.00(7.00，10.00)岁；哮喘严重程度为轻度12例，中度7例。两组患儿性别、年龄、哮喘严重程度分级进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 (1)支气管哮喘诊断参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[4]诊断标准。(2)过敏性鼻炎诊断参照中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会制定的《儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南》(2019年版)[5]。

1.3 纳入标准 (1)符合支气管哮喘轻至中度急性发作的诊断标准，符合过敏性鼻炎的诊断标准；(2)年龄5～14岁，男女不限，能配合肺通气功能检查及FeNO检测；(3)患儿家属知情同意，并通过我院医学伦理委员会审查。

1.4 排除标准 (1)有支气管扩张、闭塞性细支气管炎、先天性支气管肺发育不良等其他慢性呼吸道疾病者；(2)有心脏病、胸廓畸形、结缔组织病、中枢神经系统疾病者。

1.5 治疗方法 所有患者在急性发作期给予雾化吸入布地奈德混悬液(2 mL∶1 mg)、沙丁胺醇溶液(2.5 mL∶5 mg)、异丙托溴铵溶液(2 mL∶500 μg)，每日2次，疗程3～7 d。缓解后ICS治疗组给予沙美特罗替卡松粉吸入剂50 μg/100 μg，每日2次，维持治疗3个月。联合治疗组加用糠酸莫米松鼻喷激素50 μg，每日1次，治疗3个月。分别检测急性发作期和治疗3个月后肺功能及FeNO。

1.6 检测方法 (1)肺功能检测：采用MasterScreen肺功能仪(德国耶格公司)，由专业技师操作。检查质控参照肺功能检查报告规范(2019版)。肺功能指标包括：呼气峰值流量占预计值百分比(peak expiratory flow,PEF%pred)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(forced expiratory volume in one second,FEV1%pred)、第1秒用力呼气容积与用力肺活量的比值占预计值百分比(ratio of forced expiratory volume in the first second to forced vital capacity,FEV1/FVC%pred)、用力呼出50%肺活量时的瞬间呼气流量占预计值百分比(forced expiratory flow at 50% of FVC,FEF50%pred)、用力呼出75%肺活量时的瞬间呼气流量占预计值百分比(forced expiratory flow at 75% of FVC,FEF75%pred)、最大呼气中期流量占预计值百分比(forced expiratory flow from 25%-75% of FVC,MMEF%pred)。(2)FeNO检测：采用电化学法(纳库伦呼气分析仪，尚沃医疗电子公司)测定FeNO值。严格按照测试要求进行操作。

2 结果

2.1 哮喘合并鼻炎组与支气管哮喘组的肺功能及FeNO结果比较 与支气管哮喘组相比，哮喘合并鼻炎组FeNO显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，肺功能指标PEF%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC%pred、FEF50%pred、FEF75%pred、MMEF%pred的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 急性发作期肺功能比较

2.2 哮喘合并鼻炎患儿联合治疗组与ICS治疗组的肺功能及FeNO结果比较 与ICS治疗组相比，联合治疗组的FeNO显著下降，FEF50%pred、FEF75%pred和MMEF%pred显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)，而PEF%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC%pred指标的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 哮喘合并鼻炎患儿治疗3个月后肺功能比较

2.3 哮喘合并鼻炎组FeNO与小气道指标的相关性 哮喘合并鼻炎组急性发作期与治疗3个月，FeNO水平与肺功能指标FEF50%pred、FEF75%及MMEF%pred均呈负相关，见表3。

表3 FeNO与小气道指标的相关性

3 讨论

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的咳嗽、喘息、胸闷、气促为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧[4]。过敏性鼻炎是机体暴露于变应原后发生的、主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎症性疾病。主要表现为鼻痒、鼻塞、打喷嚏、清水样涕等症状。儿童的鼻炎患病率随年龄增长逐渐递增，6～11岁鼻炎的患病率最高[5]。但由于儿童鼻炎症状易与普通感冒混淆，导致发病后没有得到及时、正确的诊治，可出现鼻窦炎、腺样体肥大、睡眠障碍，对生活质量造成很大影响。

Grossman[2]的研究发现，哮喘患者中有60%～78%合并鼻炎，患病率是正常人群的4～6倍，而鼻炎患者中20%～38%合并哮喘，故提出“同一气道，同一疾病”的概念，认为鼻炎与哮喘在遗传学、免疫学、解剖学、流行病学、临床表现、病理生理上均有不同程度的关联。Feng等[6]研究发现鼻炎是哮喘的一个危险因素，与哮喘严重程度密切相关。哮喘的气道炎症起因于肥大细胞和抗原特异性2型T辅助细胞的激活，并伴随释放包括白细胞介素-4、-5、-13在内的细胞因子，这些因子的释放可导致气道上皮细胞中上皮诱导型一氧化氮合酶表达增多，从而催化L-精氨酸产生大量一氧化氮，使得FeNO浓度升高[7]。刘大波等[8]的研究发现，鼻炎可导致FeNO明显增高。在本研究中，与支气管哮喘组相比，哮喘合并鼻炎组FeNO显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，与其结果一致。表明哮喘患儿合并鼻炎且控制不佳时，可导致气道产生更严重的炎症反应。

一直以来，哮喘的诊断和评估主要集中在中央气道，以FEV1/FVC小于92%预计值诊断阻塞性通气功能障碍。因小气道阻力占总气道阻力不足10%，故而可无明显临床气流受阻表现[9]。在临床工作中，我们发现症状控制良好的患儿，仍有部分存在小气道功能异常。在本研究中，哮喘急性发作期，哮喘合并鼻炎组与单纯哮喘组肺功能差异无统计学意义，与陈树煜等[10]的研究结果一致。在哮喘缓解期，鼻炎未控制的患儿，小气道指标，包括FEF50%pred、FEF75%pred、MMEF%pred明显低于联合治疗组，FeNO明显升高，与既往研究结果一致[11-12]。表明上气道炎症未控制，可影响下气道炎症的恢复。且FeNO与肺功能指标存在相关性。当气道受到外界致病因子刺激后，可产生一系列炎性细胞因子，诱发气道炎症，进而引起气道功能的改变，因此气道炎症与气道功能密不可分。

综上所述，我们认为鼻炎控制不佳可影响哮喘的控制水平，特别是小气道功能的恢复。临床医生在诊疗工作中重视哮喘和鼻炎的联系，兼顾两者的诊断与治疗，结合患儿个体情况，合理用药，以达到良好控制哮喘和鼻炎，提高患儿生活质量的目的。本研究为回顾性分析，最新的儿童FeNO检测及临床应用专家共识(2021版)[13]推荐上下气道一氧化氮的联合测定对哮喘合并鼻炎/鼻窦炎患儿进行评估。但本研究实施时未纳入上气道呼出一氧化氮，故存在一些不足，将在今后的研究中进一步完善。