糖尿病酮症酸中毒患儿病情严重程度的危险因素分析

胡东阳， 王慧， 袁小锋， 赵宝玲， 孔蕊

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是儿童糖尿病常见的严重急性并发症，主要特征是高血糖、酮症、水电解质紊乱、代谢性酸中毒[1-2]。儿童DKA发病较急、病情较重、预后较差，如不及时得到妥善的诊断和治疗，将严重威胁糖尿病患儿的生命安全[3]。相关数据统计表明，DKA占糖尿病住院患儿的4%～9%[4-5]，儿童DKA死亡率高至0.15%～0.30%，且随着患儿DKA严重程度的增加，其病死率明显上升[6]。因此，探讨糖尿病患儿DKA严重程度的影响因素对DKA的治疗和改善预后，具有积极的指导意义，但目前探讨影响儿童DKA严重程度的相关危险因素的研究较少。本研究回顾性分析60例本院收治的DKA患儿，通过比较轻度与中重度DKA患儿的临床表现、实验室检查结果及治疗方式，以期明确DKA严重程度的危险因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年10月至2020年10月本院收治的DKA患儿60例为研究对象。依据DKA严重程度分级标准[7]，按照患儿入院后静脉血血气分析pH，将其分为轻度组(pH 7.2～7.3)和中重度组(pH<7.2)，每组30例。轻度组中男13例，女17例；年龄1～16岁，平均(8.03±4.35)岁。中重度组中男16例，女14例；年龄1～15岁，平均(5.89±3.60)岁。两组患儿性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)》的DKA诊断标准[7]。

1.3 纳入标准 (1)符合诊断标准；(2)年龄1～16岁；(3)患儿家属知情同意，并通过医院伦理委员会审查。

1.4 排除标准 (1)糖尿病高渗性昏迷或糖尿病乳酸性酸中毒者；(2)合并严重遗传学疾病者；(3)合并重要脏器严重的功能障碍性疾病者。

1.5 方法 由两名研究人员对本院病例系统中DKA患儿的临床资料、实验室检查结果进行收集和整理。整理分析完成后，由另外两名研究人员对所有数据进行逐一核查。纳入的危险因素中，临床资料包括感染史、延误诊断率、饮食不当率、治疗不当率、住院时间等。实验室检查指标包括入院时随机血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、血尿素氮、Na+、pH、HCO3-等。其中感染史是指入院48 h内出现发热、咳嗽、咳痰等临床症状与体征，实验室检查或影像学证明存在局部或全身感染；延误诊断定义为初次未正确诊断出DKA，包括患儿临床表现不特异而漏诊或误诊为急性感染、急腹症等；饮食不当定义为患儿进食大量糖果、甜品等含糖食物或饮料等，未进行饮食控制；治疗不当包括患者自行减少或停用胰岛素或降糖药等。整理临床数据资料和实验室检查结果筛选关键因素并提出防治对策。

1.6 统计学方法 使用IBM公司SPSS 20.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以表示，行t检验；计数资料进行χ2检验。通过Logistic回归分析进行统计学分析，将计量资料变为二分类计数资料进行运算，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 中重度患儿的年龄低于轻度患儿，延误诊断率、治疗不当率、入院时随机血糖、血肌酐和血尿素氮水平均明显高于轻度患儿，Na+、pH及HCO3-水平均明显低于轻度患儿，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 DKA患儿严重程度的Logistic回归分析 结果显示，年龄≤7岁、延误诊断、治疗不当、血尿素氮≥8.50 mmol/L、血钠≤135 mmol/L是影响DKA患儿严重程度的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 两组患儿一般资料比较

表2 DKA患儿严重程度的Logistic回归分析

3 讨论

尽管我国糖尿病的发生率低于欧美国家，但我国的糖尿病患病人数位于全球前列。儿童糖尿病以1型糖尿病为主，患儿一般存在血糖波动大、病程延长、病情不稳定等临床表现，容易导致酮症酸中毒等严重结果。随着人们的生活水平的不断提高，儿童糖尿病患者逐渐增多，因儿童的饮食控制不佳，其并发症DKA的发生率也呈逐年上升趋势[8]。DKA是糖尿病患儿体内胰岛素缺乏、反调激素如肾上腺素、皮质醇、胰高血糖素等升高导致的代谢障碍加重、病情快速进展的严重并发症，是儿童死亡的常见因素之一[9]。

众所周知，DKA起病急、进展快，病情重，主要表现为休克、失水、昏迷等临床症状，患儿的预后往往较差，如果不及时进行治疗，可能会出现多器官功能衰竭[10]。因此，儿童DKA严重程度的判断应该受到重视，关注影响DKA的影响因素，并在此基础上强化临床措施，为患儿营造更好的医疗条件。这对早期发现与诊断、及时科学干预、有效疾病治疗、改善患儿的预后意义重大。

本研究收集了60例儿童DKA病例进行研究，对比分析了影响患儿DKA严重程度的危险因素，研究结果表明，延误诊断率、治疗不当率及年龄≤7岁的患儿中重度DKA发病率显然更高，且这部分患儿的血尿素氮≥8.50 mmol/L和Na+≤135 mmol/L。DKA延误诊断和治疗不当是引起病情恶化加重的重要因素，严重影响患儿的转归和预后，由于DKA诊断延误和缺乏有效治疗而导致糖尿病患儿会出现死亡的严重情况[11]，所以临床工作中应提高儿童DKA的诊疗。

年龄≤7岁的DKA患儿由于临床症状不具有特异性，容易误诊及漏诊，所以不能早期干预，进行有效治疗，将致使病情程度进一步加重；并且年龄越小，胰岛破坏越严重，胰岛素分泌愈加缺乏；再者婴幼儿由于代偿功能不健全，因酸碱平衡失调、水电解质异常紊乱引起的失代偿使DKA进展得更快[12]，所以医护人员需密切关注年龄偏小患儿的临床表现。

血尿素氮≥8.50 mmol/L的患儿肾功能缺血坏死往往更明显，肾脏的代谢产物清除能力以及酸碱平衡的调节功能都严重受损，这促使DKA病情进一步恶化加重[13]。Na+≥135 mmol/L的DKA患儿，脑细胞对Na+离子的渗透性增加，致使水从细胞外进入细胞内，进而引起血管性脑水肿、细胞毒性脑水肿，从而加重患儿DKA病情[14-15]。因此在临床工作中，要密切监测患儿血尿素氮、Na+等生化指标，如有异常应及时纠正。当血糖浓度超过肾阈值，会导致渗透性利尿，从而造成严重的电解质失衡和慢性脱水。因此，血钠和血尿素氮的变化既是重症DKA的结果，也可作为危险因素用于评估患者病情。值得注意的是，临床中重症DKA患儿血肌酐的升高比血尿素氮更常见，而本研究中尽管血肌酐出现了升高，但是在回归分析中血肌酐却不是独立危险因素。可能的原因为研究例数较少或者血肌酐可能不是重症DKA独立危险因素。

鉴于以上研究结果，本文认为必须加强对这些相关危险因素的重视。针对延误诊断和治疗不当等危险因素，临床工作中应做好DKA的早期预防、早期诊断、及时有效治疗，对年龄偏小的患儿更应加强监护。治疗目的主要是消除促发DKA的相关危险因素，血糖、脂肪代谢紊乱，以及水、电解质失衡及酸碱平衡紊乱容易导致血血尿素氮及Na+的浓度改变。因此，在临床工作中应密切监测高危患儿的血尿素氮、Na+等生化指标。治疗方案主要包括给予胰岛素改善患儿的症状、降低血糖，补液以纠正脱水、恢复肾灌注，纠正电解质失衡，改善酸中毒和酮血症等，从而防止DKA严重程度的进展，改善患儿的预后。