个体精细化轮换技术在糖尿病患者胰岛素注射部位中的应用

吴梦 郭晶晶 李海艳

北京大学深圳医院 518036

我国成年人糖尿病患病率高达11.6%，患病人口数超1亿〔1〕。《中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版)》指出，胰岛素治疗是治疗糖尿病的重要手段之一。但同一部位反复注射胰岛素极易导致该部位皮下脂肪增生、硬结，发生率为28.7%～64.4%〔2-3〕。有报道证实，在脂肪增生、硬结部位注射胰岛素会使其吸收不稳定，导致患者血糖波动，进一步加重病情〔4-5〕。而有规律地轮换注射部位可预防注射部位皮下脂肪、硬结的发生率，因此，轮换注射部位对长期胰岛素注射的糖尿病患者尤为重要。目前关于注射部位轮换多的技术主要是采用轮换工具、定位手法等方法，但缺乏对注射部位轮换技术个体精细化的系统管理，这也是糖尿病患者胰岛素注射部位轮换技术不规范的原因之一〔6-7〕。因此，本研究拟建立个体精细化胰岛素注射部位轮换技术，以提高糖尿病患者胰岛素注射部位轮换的正确率，降低注射部位硬结发生率，改善患者的血糖水平，减少胰岛素注射的不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1～4月于北京大学深圳医院内分泌科门诊就诊和住院治疗的糖尿病患者60例为研究对象。采用随机数字表法随机分成对照组和试验组，各30例。纳入标准：①符合2014年美国糖尿病学分会糖尿病医学诊治标准〔8〕，有正常的理解和接受能力；②使用基础胰岛素或基础胰岛素加餐时胰岛素治疗；③使用胰岛素注射治疗≥1年；④胰岛素注射时使用一次性注射笔用针头(4 mm)；⑤自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①视力障碍者；②有意识障碍、精神疾病史者；③注射部位同时注射抗凝类药物者；④有严重的心、肝、肾等器官功能障碍或合并晚期癌症等，无法配合本研究者。研究期间出现胰岛素治疗方案改变、病情恶化和无法参与随访等情况的患者予以剔除。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 采用常规的轮换技术方案。患者入组时进行常规的护理评估，实施常规的健康教育，以集体授课形式进行。授课地点为该院内分泌科健康教育室，授课频率1次/w，60 min/次，每小组10～15人，课程参考《中国糖尿病药物注射技术指南(2016年版)》〔9〕设置，内容包括认识胰岛素、胰岛素注射技术和胰岛素注射操作体验。发放纸质版注射部位定位卡和皮肤记号笔，并对患者进行注射部位定位卡的使用方法进行培训，患者出院后进行常规专科门诊随访管理。

1.2.2试验组 采用个体精细化轮换技术方案。个体精细化轮换技术方案在文献回顾和质性访谈的基础上形成。并由糖尿病专科护士3名、糖尿病专科副主任医师2名、专科护理组长3名，现场对制定出的胰岛素注射部位轮换手册、个体化定位卡进行深入讨论，不断地修正、完善，最终修订出糖尿病胰岛素注射部位轮换手册、个体化定位卡。患者入院时由糖尿病专科护士对患者进行系统化评估，评估内容包括糖尿病患者胰岛素注射部位轮换技术执行情况、胰岛素注射知识掌握情况、自我管理情况、注射部位情况及胰岛素注射对患者心理状态的影响等内容。结合评估情况对试验组患者进行个体精细化胰岛素注射部位轮换方案干预，包括发放个体化的定位卡和皮肤记号笔、个体精细化轮换手册、精细化课程教育。患者入组后由糖尿病护士一对一为患者讲解胰岛素注射部位轮换手册的使用方法，由护士进行现场操作示范演示注射部位检查方法，通过小组授课的方式讲解注射部位轮换的重要性。利用微信平台对患者进行出院后随访管理，动态评估患者对胰岛素注射部位轮换技术知识掌握和自我管理情况，并根据患者的实际情况随时调整轮换方案。

1.3 评价方法

①注射部位轮换方法正确例数：将注射部位分为4个等分区域(大腿或臀部可分为两个等分区域)， 每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换，在任何一个等分区域内注射时，连续两次注射应间隔至少1 cm(或大约一个成人手指的宽度)的方式各注射部位范围内进行轮换，按照此轮换技术轮换注射的为正确；未按照此轮换技术注射的为不正确。②注射部位皮下硬结发生情况。采用视诊和触诊进行判断。皮下硬结判断标准：用手触摸皮下，有硬结为阳性，若无为阴性。 ③低血糖发生例数：糖尿病患者低血糖的诊断标准为接受药物治疗后，血糖水平≤3.9 mmol/L，即可诊断为低血糖。④血糖控制水平，选用空腹血糖和糖化血红蛋白反应患者血糖控制水平。

1.4 统计学方法

2 结果

两组患者注射部位轮换方法正确数、皮下硬结、低血糖发生和血糖控制情况，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

3 讨论

3.1 指导患者掌握胰岛素注射部位轮换技术的重要性

美国糖尿病协会和欧洲糖尿病协会的共识中指出胰岛素注射是治疗糖尿病的有效手段之一〔10〕。当需长期注射胰岛素时，同一部位的反复注射可能引起患者皮下硬结和脂肪增生等并发症，且与注射部位未轮换等因素有关，影响周围组织对胰岛素的吸收和代谢，进而影响患者的治疗效果〔11〕。皮下硬结和脂肪增生目前并设有快速、有效的治疗方法，自行恢复需要数月甚至数年之久〔12〕。有研究指出，正确的轮换技术是预防皮下硬结和脂肪增生的有效措施〔6〕。目前，糖尿病患者注射部位的轮换方法多采用定位卡等方式，但糖尿病患者多为老年人，记忆力和理解能力不高，对定位卡的使用方法讲解一次可能仍无法掌握。且患者体型差异较大，统一的定位卡并不适用于所有的糖尿病患者。因此，如何对患者的注射部位轮换技术进行个体和精准化的健康教育尤为重要。

3.2 个体精细化轮换技术可提高注射部位轮换方法的正确性

本研究结果显示，通过个体精细化的轮换技术方案教育可提高糖尿病患者轮换方法的正确数，通过对患者进行系统化的评估后找到患者目前注射部位轮换方法存在的问题后给予特异性的指导，并为患者提供个体化的定位卡，帮助患者正确定位注射部位。考虑到患者的理解能力和接受能力水平不一，本研究根据患者的情况为患者提供个体化的轮换手册，方便患者实时学习和巩固注射部位轮换技术。个体化的定位卡和轮换手册对注射的部位轮换的具体方法、操作步骤进行了明确的规范和指导。

3.3 个体精细化轮换技术可减轻注射部位皮下硬结和低血糖的发生，改善血糖控制水平

试验组患者注射部位皮下硬结发生情况显著优于对照组患者，说明患者接受的个体精细化轮换技术教育方案对胰岛素注射的并发症有一定的预防和改善效果。糖尿病患者不仅减轻了注射部位皮下硬结情况，而且患者低血糖的发生显著降低。低血糖是胰岛素注射患者最常见的不良反应，低血糖会增加患者的低血糖恐惧，造成较重的心理负担〔13-14〕。本研究结果显示，试验组患者空腹血糖和糖化血红蛋白水平均优于对照组患者，表明个体精细化的健康教育有利于改善患者血糖控制水平。因此，利用个体精细化轮换技术预防低血糖的发生值得推广。但由于本研究仅在3个月的随访周期中收集患者的相关资料，仅能反应患者3个月内的注射情况，未来还需延长随访周期，了解个体精细化轮换技术方案对患者的长期收益。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突