基于健康信念下的自我认知行为干预对膀胱癌造口患者自我效能、应对方式及生活质量的影响

张沁

华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉 430000

膀胱癌属于泌尿系统中发病率最高的恶性肿瘤疾病，尿路上皮癌为其中最常见的疾病类型，按照肿瘤细胞分化与浸润程度及深度，可分为肌层浸润性、非肌层浸润性膀胱癌〔1〕。目前临床通常以回肠代膀胱术或根治性膀胱全切尿流改道为治疗该疾病的金标准〔2〕。然而术后因生理排尿方式的改变，导致患者须终生依靠造口袋，且日后一旦缺乏专业护理，极易造成管路堵塞而引发造口周围或尿路感染等不良后果〔3〕。同时腹部造口不仅带来刺激性气味，患者原本形象的改变、造口处疼痛等多个因素，直接对患者术后生理及心理造成负面阴影，且更换造口袋费用对家庭经济造成一定困扰，致使患者术后生存质量急速下降〔4〕。健康信念是有关于健康决定的模式，旨在人们对某种疾病将采取的相应健康行为，以理解及解释健康行为的心理模型〔5〕，强调个人认知及特征因素，使其提高自我感知障碍、易感性、感知自我效能、感知严重性、行动提示与感知益处，使其个人健康信念与慢性疾病的控制伴有密切联系〔6〕。本研究旨在探讨在基于健康信念下通过认知重建、问题解决等改变患者思维、行为及信念的自我认知行为干预，对膀胱癌造口患者自我效能、应对方式及生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年1月至2020年1月华中科技大学同济医学院附属同济医院膀胱癌造口患者106例，利用数字随机法将其分为对照组与观察组，各53例。对照组男39例，女14例；年龄41～72岁，平均(59.05±11.17)岁；文化程度：小学及初中10例，高中及大学34例，大学及以上9例；医疗费用形式：自费26例，市医保保险7例，城镇居民医疗保险15例，新型农村合作医疗保险5例。观察组男36例，女17例；年龄42～73岁，平均(61.94±10.03)岁；文化程度：小学及初中13例，高中及大学32例，大学及以上8例；医疗费用形式：自费24例，市医保保险10例，城镇居民医疗保险11例，新型农村合作医疗保险8例。两组患者年龄、性别、文化程度及医疗费用形式等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可进行对比。纳入标准：①经临床确诊为浸润或多发性膀胱癌；②行根治性膀胱全切、尿流改道术者；③意识清楚，无沟通交流障碍；④术后无严重并发症；⑤愿意参与，并签署知情同意书。排除标准：①伴有听力、精神障碍者；②合并其他严重慢性疾病；③手术时已远处器官转移者；④不愿配合研究者。

1.2 方法

对照组为患者口头讲解术前准备、术后饮食及活动恢复护理、鼓励患者试带造口袋、为其减轻疼痛、做好并发症预防及出院活动、用药及日常生活注意事项指导等常规护理，观察组在此基础上实施基于健康信念的自我认知行为干预，具体步骤如下。

1.2.1成立护理干预小组 由参与过健康信念及自我认知行为专家培训讲座的专科主任医师，对伴有丰富临床经验的护士长2名以及具有较高资质的5名责任护士成员，进行理论与模拟实践的训练及考核，使组内人员必须对该护理概念及行为措施完全掌握。同时查阅国内外相关文献，在征询专家建议后，结合该院患者个体病情状况开始制定护理计划，干预期间可及时根据现存问题适当调整护理计划，以确保护理质量。

1.2.2基于健康信念的护理方案 见表1。

表1 基于健康信念的护理方案

1.2.3健康教育模块

1.2.3.1评估患者健康信念与疾病认知 在基于查阅该疾病护理的相关量表〔7〕与循证专家建议后，评估患者对该疾病的认知、易感、严重性及应对态度等健康行为、不良健康行为及因疾病引发的不适感、心理意志及治疗依从性。同时根据收集的患者家庭结构、收入、家族史等个人信息，针对其健康行为认知与心理方面的薄弱环节制定个体化的护理计划。

1.2.3.2介绍膀胱癌的易感性 根据不同患者的文化水平与认知程度，采取健康讲座、看图式、幻灯片及视频解等形式，讲解膀胱癌的发病机制与手术解剖结构，使其直观的了解疾病发生与造口护理方面的认知。同时强调目前已成功通过术后正确的造口护理而伴有良好生存质量的患者案例，加强患者战胜疾病的信心，减少孤立感与恐慌感，使其从心理上对健康行为带来的良好效果产生预期。

1.2.4健康互动模块 讲解尿路造口的护理事项 ①医护人员针对患者仍伴有疑虑或不解之处，通过边示范边解说的形式，再次强调造口更换与造口袋内容物的排放、周围皮肤的清洁及泌尿系感染的处理等护理事项。必要时可播放造口袋与造口底盘的更换视频。也可利用日记本、小镜子等工具，以观察自身造口情况，同时不断引导患者自我暗示造口已成为身体一部分的事实，并将每日造口更换、是否伴有疼痛等现象统计记录。②临床每日检查患者造口清洁、尺寸测量、涂抹皮肤保护膜等方面护理，并以思维导图的方式指导患者对造口回缩、脱垂、狭窄、缺血坏死、水肿及肉芽肿等并发症现象，或周围皮肤银屑病、机械性损伤、过敏性皮炎及真菌感染等并发症进行护理认知教学，并与每日查房时不断询问、鼓励患者提出疑虑及需求，充分了解之后进行针对性解答。③加强患者家属对造口并发症观察、情况监测、输尿管支架管引流不畅等相关护理进行健康教育及示范指导，以便日后协助并督促患者日常健康行为，且患者可与家属相互针对病情变化及自我情绪的变化进行沟通，从而疏解不良情绪以激励其坚持病情护理与健康心理及行为。

1.2.5健康心理模块

1.2.5.1提供社会支持 指导患者家属协助联系其亲朋好友、单位同事等方面人源入院给予鼓励与支持，使其发掘自身仍存在的优点与社会价值，同时院内通过日记管理的形式，使患者在记录的过程中感受自身的进步与能力，而产生回归社会角色的动力，提高患者情绪及健康行为能力。

1.2.5.2建立兴趣爱好 采用引导式幻想管理，并通过与患者及其家属沟通交流，鼓励患者多想想自身感兴趣或想完成的事件，或以音乐、冥想放松等形式帮助患者转移疼痛或不适感，减轻焦虑、烦躁等不良情绪，以促进伤口早日愈合。

1.3 观察指标

①自我效能：采取一般自我效能量表(GSES)〔8〕评估患者的自我效能，该量表总共含有10个条目，各项均为1～4分，患者根据自身实际情况分别回答完全不正确以及有点、多数、完全正确，自我效能得分=10个项目总分/10。本研究分别观察患者术后5 d、10 d、20 d及1个月后面对病情的状态，得分越高表示其自我效能越高，反之则越差。②应对方式：采用由Feifel等编制的医学应对方式问卷(MCMQ)〔9〕进行调查，该量表共包含20个条目，其中对回避(7个条目)、面对(8个条目)、屈服(5个条目)3个维度进行对比，采用4级评分法，维度得分越高，表示该组患者最常使用该应对方式。③生存质量：采用癌症患者生活质量评价问卷(QLQ-C30)〔10〕进行评估，该问卷以欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)相关文献为依据编制而成，在认知功能、情绪功能、角色功能及躯体功能这四个维度上对两组患者干预前后的生活质量进行评分比较，各项维度均以100为满分制，分值越高说明患者生活质量越好。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者自我效能情况

干预后，两组患者5 d的自我效能情况比较并无明显差异，10 d后观察组患者的自我效能得分显著高于观察组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者GSES评分(分，

2.2 两组患者应对方式情况

干预后观察组患者应对方式显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者MCMQ评分(分，

2.3 两组患者生存质量评分

干预后观察组患者生存质量显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者QLQ-C30评分(分，

3 讨论

根治性膀胱全切除术及尿流改道为浸润性膀胱癌的首选治疗方式〔11〕，其中尿流改道术通常可分为可控的腹壁造口与非可控性输尿管皮肤造口等手段处理，造口虽不属于疾病类型，但对个体却是一种残障，故造口患者的自我效能及预后受到医学临床的高度关注。随着现代医学诊断与手术技术的不断进步，虽对人体肿瘤的生长、症状进展及转移能够有所控制，然而随着治疗过程中的各种手段方式、癌症慢性病化的长期共存，患者在治疗毒副作用与手术本身带来的侵袭性中，通常伴有睡眠障碍、排尿障碍、味觉改变、忧郁、失能、盆底疼痛等肿瘤一般性症状〔12〕。研究表明〔13〕，膀胱癌造口患者因身体形象、肠道功能、疼痛、性功能、疲乏等术后表现，且造口护理需要一定专业认知水平，若护理不当极易产生造口周围皮肤过敏性皮炎、真菌感染，或缺血坏死、脱垂及水肿等并发症现象。患者社会功能及身心健康因此降低，极易产生症状负担，可解释为生存质量变量达52%〔14〕，因此，有效的针对性护理对患者预后质量极为重要。

健康信念是概念性心理学模式，随着社会心理学的逐渐修订完善，现如今更多作为一种认知模式〔15〕，强调个人对健康问题的严重性产生感知，并采取一系列可减弱对生命造成威胁的相关行为。该模式可分为对健康问题产生足够关注、感知威胁、遵从健康行为可对身体产生益处的信念三个动机因素〔16〕，有研究认为，健康行为的产生来源于个体意识到该举止减弱不良结局的威胁，属于需要动机与价值期望理论。自我认知行为是以问题为导向〔17〕，通过纠正患者自身错误观念与态度，从而意识到康复训练对生存质量与病情恢复的重要性，以提高治疗依从性与自我行为管理能力。

自我效能是指个人对实现预定目标的信心能力，反映自我潜能的发挥及强调以主体意识支配行为，提出以增强自我效能为角度提供解决问题为切入点，可促进患者身心健康及改善预后〔18〕。有研究指出，根治性膀胱全切除及尿流改道术后提高患者超强的自我效能，使其对造口适应时间越短，术后1年内引发社会功能、心理问题的发生率则越低〔19〕。因此，本研究考虑到患者个体情况的不同，先采取术前健康信念与疾病认知评估，以针对其健康行为认知与心理方面的薄弱环节制定个体化的护理计划；同时介绍膀胱癌的易感性，使其了解膀胱癌的发病机制与手术解剖结构，加强患者战胜疾病的信心；并提供家属与亲朋好友的社会支持，使患者产生回归社会角色的动力，提高情绪与健康行为能力。有心理学家认为〔20〕，个体心理不同韧性程度对其面对事件的应对方式伴有一定影响，良好的心理韧性可在面对挫折或不利环境的条件下，仍可快速恢复原先健康心理与状态的能力。相关分析表明〔21〕，有效解决问题、共情、自我效能感、冲动控制、亲密关系及适应性等皆为有利于心理韧性的有效因子。因此，本研究通过讲解尿路造口的护理事项、每日查房时不断检查、询问患者每日造口更换、是否伴有疼痛等现象的健康互动模块，并引导患者建立个人兴趣爱好，减轻焦虑、烦躁等不良情绪以更好地适应造口及护理。结果显示，干预后两组患者5 d的自我效能情况并无明显差异，10 d后观察组患者的自我效能得分显著高于对照组，应对方式显著明显优于对照组，生存质量评分显著高于对照组。原因分析：患者术后半个月内由于身体正处于康复阶段，在体力较为虚弱的情况下，尚未适应造口带来的不便与打击，极易产生烦躁、依赖、自卑等负面心理〔22〕，因此，通过以上护理行为措施，在提高患者自我照顾能力的同时，对其自我效能及心理弹性均伴有良好作用。

综上所述，对膀胱癌造口患者采取基于健康信念下的自我认知行为干预后，可显著改善其逃避、屈服的应对方式，提升自我效能及躯体、情绪、认知等方面的生存质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突