感知唤醒干预对ICU脑性昏迷患者觉醒意识和神经功能的影响

刘杰 成晶晶 姜亦伦

1江苏省中西医结合医院重症监护室，南京 210028；2东南大学附属中大医院无锡分院，无锡 214100

脑性昏迷是由重型的颅脑损伤、颅内出血、脑疝等产生的继发性脑干损伤、颅内压持续增高进而引起的颅脑严重缺氧缺血而导致持续昏迷不醒，甚至发生呼吸心脏骤停，经治疗后，生命体征基本平稳，颅内压基本恢复正常，但患者依然处于昏迷的状态〔1-2〕。目前，临床对主要以促进该病患者恢复意识，改善大脑皮层脑电生理，降低并发症发生率为目的〔3〕。相关研究发现〔4〕，对脑部受损的神经元细胞实施有效的外界刺激(如声音、光纤等)，可恢复细胞的自我修复，重塑神经电位传导系统，有利于脑昏迷患者的苏醒。感知唤醒干预是专门针对处于“昏迷”状态患者而应用的护理行为，然而有关该法的临床有效性及对患者觉醒意识和神经功能影响的研究相对较少〔5〕。因此，本研究收集该院重症监护室收治的脑性昏迷患者114例，采用不同方法干预，观察其效果，得出结论，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集2018年3月至2020年5月该院重症监护室收治的脑性昏迷患者114例，纳入标准：①脑性昏迷的诊断参照《外科学》(第7版，人卫出版社)中的相关标准，并经颅脑磁共振、脑电图和格拉斯哥昏迷评分确诊的患者；②昏迷时间>10 d；③行气管切开机械通气，通气时间≥7 d；④颅脑活动性出血的情况已基本得到控制；⑤患者呼吸、循环功能正常；排除标准：①合并心肝肺肾等脏器严重疾病或功能异常的患者；②哺乳期、妊娠期的妇女；③既往有颅脑损伤或脑血管意外史的患者；④颅脑损伤前伴癫痫的患者。采用随机数字表法将其分为观察组57例与对照组57例。其中观察组男31例，女26例，年龄41～73岁，平均(51.3±6.2)岁，其中颅内出血28例，脑挫伤17例，脑干损伤12例。对照组男29例，女28例，年龄40～75岁，平均(50.7±6.7)岁，其中颅内出血27例，脑挫伤16例，脑干损伤14例；两组患者在性别、年龄、损伤类型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

本研究将114例脑性昏迷患者分为两组，其中对照组实施常规护理，观察组患者采用常规护理联合感知唤醒干预护理。对照组护理措施包括吸氧、排痰、降低颅内压、抗凝血及抗感染等对症处理，在救治过程中密切监测患者的生命体征，预防并发症的发生，并给予基础护理、康复运动及营养支持等护理。观察组采用常规护理联合感知唤醒干预护理。具体如下：①给予语言唤醒干预：责任护士与其家属沟通，了解兴趣爱好等情况，然后与患者进行一一交流，呼唤其姓名，讲述其感兴趣的生活趣事等，同时给予家属情感支持，鼓励其与患者共同回忆曾经难忘的经历，每次45 min左右，每天早晚各1次；②给予音乐唤醒干预：结合患者的个人喜好，为患者播放音乐，音乐以纯粹的乐器声或单纯的生物鸣叫为主，每次20 min左右，每天3次；③给予触觉唤醒干预：将装有冷、热水的橡胶袋放置于患者的脚心、手心，交替进行，每次2 min，每天早晚各1次，用温水采用环形擦拭法为患者擦洗面部，活动并按摩患者的肢体关节，每次3遍，每天早晚各1次；④给予视觉唤醒干预：责任护士用手电筒照射患者双侧瞳孔，每只眼睛照射30 s，左右交替进行，每次重复进行5遍，每天进行3次，还可再每天早上的6点和晚上10点进行开灯和关灯刺激，每次1 min，交替进行，重复进行5遍。两组患者均连续进行4 w的干预，然后观察其临床效果。

1.3 观察指标

①比较两组患者干预前后的意识障碍评分，采用格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale,GCS)分别对患者干预前、干预2 w和4 w后的意识障碍评分进行比较，分值在3～15分，得分越低意识障碍越严重。②对两组患者干预前后的神经功能缺损评分进行比较，采用美国国立卫生研究院的神经功能缺损评分量表(NIHSS)进行评分，该量表从上肢运动、视野、凝视、面瘫及意识水平等方面进行评分，总分42分，得分越高神经功能越差。③对两组患者干预后的意识恢复效果进行比较，其中意识恢复效果的评价采用中文版CRS-R量表进行评价，若该量表中物体使用或交流评分为2分时，表明为脱离最小意识状态，若运动、唤醒度或听觉为3分/视觉为2分/交流为1分，表明为最小意识状态，若患者处于植物状态，表明为昏迷，总有效率=脱离最小意识状态率+最小意识状态。以最小意识状态作为苏醒的标准。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后意识障碍情况评分的比较

两组患者干预2 w后和干预4 w后的GCS评分均高于干预前，且观察组干预2 w、4 w后的GCS评分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后意识障碍情况评分的比较

2.2 两组患者干预前后神经功能缺损评分的比较

两组患者干预2 w后和干预4 w后的NIHSS评分均低于干预前，且观察组干预2 w、4 w后的NIHSS评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后神经功能缺损评分的比较

2.3 两组患者干预后意识恢复效果及苏醒率的比较

两组患者干预4 w后意识恢复效果的构成之间的差异具有统计学意义。且观察组干预4 w后的总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预后意识恢复效果及苏醒率的比较〔n(%)〕

3 讨论

重症监护室颅脑损伤患者常伴重度昏迷，而长期处于昏迷状态可产生多种并发症，增加患者的残疾率、死亡率，延缓疾病的恢复时间〔6〕。而当前对本病的治疗主要以尽早解除患者意识障碍，促进苏醒为主，但目前国内外尚缺乏有效的促醒方案，因此，如何提高脑昏迷患者促醒治疗成为该领域研究的热点问题〔7〕。感知唤醒干预护理是一种利用外界刺激来激活患者神经通路，诱发神经元形成新突触，进而提高神经功能的措施〔8-9〕。相关研究发现〔10〕，该护理干预能改善脑昏迷患者的意识状况，促进苏醒。因此，本研究在总结相关研究的基础上拟定本研究方案，旨在进一步观察该护理措施的有效性及可行性，进而为本病的治疗提供方案。

本研究发现，两组干预2 w、4 w后的GCS评分高于干预前，NIHSS评分低于干预前，观察组干预2 w、4 w后的GCS评分均高于对照组，NIHSS评分均低于对照组，且干预4 w后观察组的总有效率高于对照组，说明感知唤醒干预可提高脑性昏迷患者觉醒意识，增强神经功能，改善预后。考虑可能与以下几方面的原因有关：①感知唤醒干预护理通过呼唤患者的姓名，为患者讲述记忆深刻的往事，播放音乐、皮肤擦拭等方式，对患者的感官形成有效刺激，进而达到改善患者意识状态的目的。②该方式能从方面刺激改善患者脑干网状结构及边缘系统功能，提高大脑血流灌流和神经元兴奋性，达到促进意识状态恢复的效果〔11〕。③光线感知通过影响视反应，进而减弱大脑皮层相关区域阈值，利于患者觉醒。④音乐刺激能够诱发神经冲动，使声波沿听神经传至脑干网状结构上行激动系统，增强大脑皮层的兴奋度，有利于苏醒状态脑电波的形成，促进意识唤醒〔12〕。⑤言语、音乐刺激还可以促使大脑皮质乙酰胆碱的合成和分泌，增加副交感神经的张力，促进患者苏醒。⑥此外，在患者大脑皮质觉醒系统被激活的同时，使得患者脑组织侧支循环重建，这可以改善病灶部位血供，减轻病灶部位水肿状态，利于神经元功能的恢复，进而促进意识的苏醒〔13〕。

综上所述，感知唤醒干预护理可以提高重症监护室脑性昏迷患者的觉醒意识，加快神经功能恢复，改善预后，推荐在临床上应用。

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