脑卒中幸存患者创伤后成长水平的相关因素及护理对策

范雪兰 张虹 张卫星

新乡市中心医院医院感染管理科 453000

脑卒中又称中风或脑血管意外，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑组织而引起脑组织损伤的急性脑血管疾病，分为缺血性卒中及出血性卒中两种类型，其中缺血性卒中占脑卒中的60%～70%〔1-2〕。目前，脑卒中已成为我国居民死亡的首要原因，虽然随着医疗水平的提升，脑卒中后的死亡人数有所减少，但脑卒中后致残的患者逐渐增多，我国现存脑卒中幸存患者，致残率高达75%，卒中复发率超过10%〔3-4〕。相关研究指出〔5〕，残疾是脑卒中患者最常见的后遗症，导致患者丧失生活自理能力、社交活动减少及社会身份缺失等不良创伤体验，患者容易出现抑郁、悲观及自卑等负性情绪，给患者自身、患者家庭及社会均带来沉重负担。同时，随着医疗护理模式及健康观念的转变，越来越多的脑卒中患者回到家庭及社区进行康复，但脑卒中的康复是一个长期过程，疾病的不确定性、复杂型及相关知识缺乏等均会导致患者面临巨大身心压力，严重者可诱发二次卒中，导致患者死亡〔6〕。因此，脑卒中患者的心理状况逐渐引起医疗工作者的注意，创伤后成长(PTG)指个体遭遇创伤性时间或情境时进行抗争后所体验到的心理、精神方面的积极向上的正性变化，是患者生存质量的重要预测因子，对患者的生存质量具有正向促进作用〔7〕。王雪的研究指出〔8〕，意外创伤患者的创伤后成长水平还需提高，关注意外创伤患者的创伤后成长不能盲目地以降低创伤后应激障碍症状为干预手段，应完善社会支持系统的建设,提高社会支持度。基于此，本研究选取脑卒中幸存患者作为研究对象，对其创伤后成长水平及相关因素进行调查分析，以探讨相应护理对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取 2016年2月至2018年7月该院收治的脑卒中幸存患者120例作为研究对象。纳入标准：①经颅脑CT或MRI检查，符合脑卒中相关诊断标准；②距离创伤事件至少2 w，且处于康复期；③伴有不同程度的肢体功能障碍；④神志清楚，具备良好语言交流能力；⑤患者及其家属知情本次研究，并签署知情同意书。排除标准：①格拉斯哥评分〔9〕≤14分的患者；②既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者；③蛛网膜下腔出血的患者；④伴有严重认知、语言功能障碍或精神障碍的患者。

1.2 研究方法

1.2.1基本资料调查问卷 通过查阅国内外相关文献自行设计基本资料调查问卷收集脑卒中幸存患者的基本资料，包括：性别、年龄、文化程度、婚姻状况、发病时间、诊断类型、现有症状及合并慢性疾病个数等。

1.2.2创伤后成长量表(PTGI)〔10〕量表包含与他人关系、新的可能性、个人力量、精神变化及对生活的欣赏5个维度，共21个条目，采用Likert6级评分法，分别代表完全没有改变(0分)至改变非常多(5分)，总分105分，得分越高表明创伤后成长水平越高。

1.2.3领悟社会支持量表(PSSS)〔11〕量表包含12个自评条目，采用7级评分法，分别代表极不同意(1分)、很不同意(2分)、稍不同意(3分)、中立(4分)、稍同意(5分)、很同意(6分)、极同意(7分)，总分84分，得分越高表明社会支持水平越高，其中≤36分为低水平，37-60分为中等水平，≥61分为高水平。

1.2.4特质应对方式问卷(TCSQ)〔12〕问卷包含积极应对(PC)与消极应对(NC)两个部分，每部分10个条目，共20个条目，采用5级评分法，其中PC评分>40分代表积极应对方式活跃，NC评分>35分代表消极应对活跃，即更倾向于选择该种应对方式。

1.2.5生命意义问卷(MLQ)〔13〕问卷包含存在生命意义感及寻求生命意义感两个维度，共10个条目，采用7级评分法，分别代表完全不符合(1分)至完全符合(7分)，总分70分，分值预告表明生命意义感越强。

1.2.6慢性疾病病耻感量表(SSCI)〔14〕量表包含内在病耻感及外在病耻感两个维度，共24个条目，采用5级评分法，分别代表从不(1分)至总是(5分)，总分120分，分值越高表明病耻感越强。

1.3 资料收集与质量控制

开始研究前对研究对象进行同统一讲解，确保资料的真实性、准确性及规范性。获得患者本人知情同意后，发放调查问卷并详细告知研究目的，对填写过程中所提出问题进行及时解答，匿名填写完成后当成收回。本次调查共发放调查问卷120份，排除0份无效问卷，收回有效问卷120份，收回有效率100.00%。

1.4 统计学方法

选用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料行独立样本χ2检验。对影响脑卒中幸存患者创伤后成长的相关因素进行单因素分析，对单因素分析中P<0.05的相关影响因素进行多元线性回归分析，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中幸存患者创伤后成长水平

120例脑卒中幸存患者创伤后成长总平均分为(59.11±13.76)分，其中与他人关系维度平均(9.29±2.35)分、新的可能性维度平均(11.42±3.58)分、个人力量维度平均(8.73±2.51)分、精神改变维度平均(12.46±3.47)分、对生活的欣赏维度平均(18.14±4.36)分。

2.2 脑卒中幸存患者创伤后成长的单因素分析

年龄、性别、婚姻状况、发病时间、后遗症状、社会支持、应对方式、生命意义感及病耻感是影响患者创伤后成长水平的相关因素(P<0.05)，见表1。

表1 脑卒中幸存患者创伤后成长水平的单因素分析

2.3 脑卒中幸存患者创伤后成长水平的多因素分析

将影响脑卒中幸存患者创伤后成长水平的相关因素放入多元线性回归方程，分析结果显示：年龄、婚姻状况、生命意义感及病耻感是影响患者创伤后成长水平的独立因素(P<0.05)，见表2。

表2 脑卒中幸存患者创伤后成长水平的多元线性回归分析

3 讨论

近年来，创伤后成长逐渐得到心理学界与医学界的广泛关注与认可，对其研究涉及癌症、艾滋病、意外残疾及一些慢性疾病等疾病〔15〕。张丽燕等〔16〕研究对癌症幸存者创伤后成长的概念、幸存者创伤后成长水平以及干预措施等方面的国内外文献进行了综述，为发展我国特色的癌症幸存者延续护理项目，提高癌症幸存者的生活质量提供了理论依据。

3.1 年龄

本研究结果显示，年龄越低的脑卒中幸存患者创伤后成长水平明显越高。分析原因为：年龄越小的群体在遭受创伤事件后能体验到相对较多的成长，同时年轻患者正处于人生中的黄金阶段，事业与家庭处于上升期，适应及回归社会的需求较高，患病后会对自身做出较多的反思与体验，能快速调整心态，积极寻求治疗与康复〔17〕；而年龄越大的患者自觉患病是正常现象，面对疾病与治疗时往往处于被动状态，同时其通常合并有1种或多种慢性疾病，如糖尿病、高血压等，这些慢性疾病的长期消耗，导致患者身心状态持续性下降，发生脑卒中后容易出现焦虑、抑郁及自暴自弃等负性情绪，甚至导致患者治疗依从性降低。

3.2 婚姻状况

本研究结果显示，有配偶的脑卒中幸存患者创伤后成长水平明显越高。分析原因为：家属是脑卒中患者发病后的主要照顾者，尤其是对于脑卒中幸存患者而言，其在出院后的康复及生活中对家属较为依赖，而配偶是家属中与患者关系最为亲密的人，配偶的支持、理解与鼓励等正性引导，能有效提升患者的社会支持水平，消除患者的负性情绪，同时配偶对患者生活上的照顾能帮助患者尽快适应脑卒中发病后的生活。

3.3 生命意义感

本研究结果显示，生命意义感越高的脑卒中幸存患者创伤后成长水平明显越高。分析原因为：生命意义感是维护个体心理健康的重要变量〔18〕，脑卒中幸存患者可出现明显躯体、语言及认知等功能障碍，需长期依赖照顾者及工具协助生活，容易对生活与生命丧失信心，出现焦虑、抑郁及自卑等负性情绪〔19〕，而生命意义较高的患者面对应激时间时，能获取更多的积极情绪，接纳并控制疾病，从而积极主动进行治疗与康复锻炼。

3.4 病耻感

研究结果显示，病耻感越高的脑卒中幸存患者创伤后成长水平明显越低。分析原因为：病耻感是患者因罹患某种疾病被他人歧视、疏远或隔离而产生的心理应激感应，包含公众病耻感与自我病耻感两方面〔20〕，而脑卒中作为高致残性疾病，明显可见的躯体、语言认知等功能障碍会严重影响患者的正常生活与社交活动，幸存患者容易出现抑郁、自我否定及自卑等负性情绪；同时，脑卒中幸存患者由于家庭、社会公众等方面的歧视、疏远，感到不被尊重，会出现隐瞒病情、延迟或抵触治疗等行为〔21〕，进一步导致病情加重，形成恶性循环。

3.5 护理对策

①详细讲解脑卒中康复相关知识，根据患者实际情况，讲解穿脱衣技巧、良肢位摆放、坐立及移动技能等技巧，签强调预防高血压、糖尿病等慢性疾病的重要性，对于高龄或已合并慢性疾病的患者，加强监护及对基础疾病的治疗；②与患者及其家属进行一对一沟通交流，引导其宣泄康复或照护过程中的负性情绪，鼓励其讲述遇到的困难、疑惑，并进行针对性指导；③引导患者回顾过去生活中有积极意义的事件，挖掘其中闪光点，使患者意识到自身潜力，并鼓励患者展望未来生活，如询问患者“出院后你最想做什么？”、“你有特别擅长的事情吗？”及“患病后有哪些人帮助过你吗？”等问题，使患者重构价值观并发现生命的意义，从而重塑生活希望，建立治疗信心；④教导患者腹式呼吸、肌肉放松、音乐疗法及冥想等放松方法，转移患者对疾病本身的注意力，强调良好身心状态对疾病康复的积极促进作用，并介绍治疗成功案例，若情况允许可邀请康复效果较好的患者现身说法，分享自身经历与心得；⑤指导与患者情感联系紧密的人，如配偶、子女及父母等，给予患者支持、理解与鼓励，告知家属在照护患者的同时，充分尊重患者，接受患者身体形象的改变，并注意培养患者的生活自理能力，适时予以肯定及鼓励；⑥强化对脑卒中相关知识的宣传教育工作，通过视频、宣传手册及宣传活动等形式，提升社会公众对脑卒中的正确认知，减少对脑卒中患者的歧视、疏远，并开展延续护理及社区跟进护理等措施，提供专业咨询服务，鼓励患者积极向医护人员寻倾诉及寻求帮助；

综上所述，年龄、婚姻状况、生命意义感及病耻感是影响脑卒中幸存患者创伤后成长水平的独立因素。应针对相关影响因素制定相应护理对策，提升社会公众对脑卒中的认知，减少公众与脑卒中患者的歧视，降低脑卒中幸存患者的病耻感，引导患者发现生命意义，重塑生活希望，并指导患者家属，尤其是患者配偶，给予患者充分支持、鼓励，从而提升患者创伤后成长水平。

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