分析河南省传染病医院2015—2020 年间临床分离菌分布及耐药性变迁

陈春光，班立芳

[郑州市第六人民医院（河南省传染病医院） 检验科，河南 郑州 450000]

近年来，随着抗菌药物在临床的应用越来越多，耐药菌的检出率逐渐增高，给临床治疗带来挑战。因此加强细菌耐药监测，及时掌握耐药性变迁，对指导临床合理使用抗菌药物、医院感染防控、控制和延缓细菌耐药的发生和发展至关重要。现将河南省传染病医院2015 至2020 年的6 年间临床分离菌的耐药监测结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收 集2015 年1 月1 日至2020 年12 月31 日河南省传染病医院分离自门诊和住院患者各类标本中，并从中分离培养获得菌株4 940 株。同一患者相同标本分离出的重复菌株，只将第一个菌株纳入研究对象。本研究经本院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 细菌鉴定及药敏

使用VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定仪(Bio-Mérieux 公司) 对病菌进行鉴定。药敏试验采用以VITEK 2 Compact 仪器(Bio-Mérieux 公司) 检测为主，纸片扩散法(OXOID 公司)、E 试验法( 郑州安图公司)作为补充及修正方法。根据美国临床和实验室标准化协会(CLSI)2020 年制定的标准判断药敏试验的结果并进行比较，实验过程中使用的质控菌株包括大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213、肺炎链球菌ATCC49619。

1.2.2 数据分析

使用WHONET 5.6 软件进行数据统计分析。

2 结 果

2.1 菌株分布情况

本院2015—2020 年共分离到临床菌株4 940 株，其中革兰阴性菌占69.6%(3 438 株)；革兰阳性菌占30.4%(1 502 株)。其中，排名前2 位的革兰阴性菌是肺炎克雷伯菌(732 株，14.8%) 和大肠埃希菌(652 株，13.1%)。排名前2 位的革兰阳性菌分别是凝固酶阴性葡萄球菌(607 株，12.3%) 和金黄色葡萄球菌(378 株，7.6%)。见表1。

表1 2015 至2020 年主要临床分离菌构成情况

标本来源分布显示，呼吸道标本依然是主要的标本类型，其中痰液占32.5%(1 607 株)，肺泡灌洗液占9.5%(469 株)，其次是血液，占18.1%(892 株)和尿液，占9.6%(472 株)。见表2。

表2 2015至2020年临床分离菌标本来源

2.2 主要分离菌对常用抗菌药物的药敏结果

2.2.1 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的药敏结果

大肠埃希菌对头孢替坦、阿米卡星和哌拉西林/ 三唑巴坦保持高度敏感，耐药率始终≤15.7%；对亚胺培南和厄他培南保持高度敏感，耐药率的耐药率分别由1.2% 和1.8% 缓慢上升至3.7% 和3.7%；此外，大肠埃希菌对氨苄西林( 耐药率≥88.9%)、头孢唑啉( 耐药率≥78.4%)、头孢呋辛(耐药率≥73.6%)、头孢曲松(耐药率≥72.7%)、左氧氟沙星( 耐药率≥72%) 和复方磺胺甲恶唑(耐药率≥69.4%)保持较高的耐药性。见表3。

6 年间肺炎克雷伯菌对多种抗菌药物( 头孢哌酮/ 舒巴坦、哌拉西林/ 三唑巴坦、厄他培南、亚胺培南、阿米卡星、妥布霉素、头孢他啶、头孢吡肟、头孢替坦、氨曲南)的耐药率普遍维持在较低水平(0%～37.7%)，对其他抗菌药物( 氨苄西林/ 舒巴坦、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、左氧氟沙星和复方磺胺甲恶唑) 的敏感性较差，其平均耐药率都超过了47.8% 且呈明显上升的趋势。见表3、续表3。

表3 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的药敏结果(%)

续表3 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的药敏结果(%)

2.2.2 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的药敏结果

2015—2016 年，2017—2018 年，2019—2020 年甲氧西林( 苯唑西林) 耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率分别为：41.3% 、 37.7% 、 32.7%，平均检出率为36.2%。除复方磺胺甲恶唑外，MRSA 对其他抗菌药物的耐药率均高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)。同时我们发现，6 年间MRSA 菌株和MSSA菌株对庆大霉素、利福平、左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率均呈下降趋势，未发现对金黄色葡萄球菌对替加环素、利奈唑胺或万古霉素的耐药株。见表4。

表4 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的药敏结果(%)

2015—2016 年，2017—2018 年，2019—2020年甲氧西林( 苯唑西林) 耐药的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS) 的 检 出 率 分 别 为：44.3% 、 61.1% 、63.0%，平均检出率为55.8%，MRCNS 菌株对所有常用抗菌药物的耐药率均明显高于甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS) 菌株，6 年间共检出2 株凝固酶阴性葡萄球菌对利奈唑胺的耐药株，未发现凝固酶阴性葡萄球菌对替加环素或万古霉素的耐药株。见表5。

表5 凝固酶阴性葡萄球菌对常用抗菌药物的药敏结果(%)

3 讨 论

本研究显示，2015—2020 年6 年间临床共分离菌株4 940 株，主要分离自痰液(32.5%)、血液(18.1%)、肺泡灌洗液(9.5%) 和尿液(9.6%)，本院血标本构成比高于CARSS 2014—2019 年数据(9.1% ～9.85%)，这与本院为专科医院，主要收治传染病及不明原因发热患者及近几年临床微生物室工作人员注重加强临床沟通有关。本院分离菌主要以革兰阴性菌为主，检出率三个时间段分别为67.4%，68.0% 和72.2%，构成比呈逐渐上升的趋势。2014—2019 年CARSS 监测结果显示排名前2 位的革兰阴性菌分别是：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，CHINET 2018 年监测结果和2019 年三级医院监测结果显示排名前2 位的革兰阴性菌分别是：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，而本研究显示排名前2 位的革兰阴性菌分别为：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，与CHINET 公布数据一致，而与CARSS 公布数据有一定差异。

研究显示，6 年间大肠埃希菌对头孢替坦、阿米卡星和哌拉西林/ 三唑巴坦敏感性较好，耐药率均始终维持在15% 以下，可作为经验治疗的首选用药，对碳青霉烯类药物耐药率仍维持在较低的水平(0 ～4.6%)。肺炎克雷伯菌对β- 内酰胺合剂、头孢菌素类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类、碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均呈现上升趋势，碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(CR-KPN) 由2015 年的2.8% 上升至2020 年的23.9%，上升幅度较大，2014—2019 年CARSS 监测结果显示碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌检出率由2014 年的6.4% 上升至2019年的10.9%，本院CR-KPN 检出率远高于CARSS 报道的全国平均水平，2019 年CHINET 监测数据显示三级医院肺炎克雷伯菌亚胺培南和美罗培南的耐药率由2005 年的3.0% 和2.9% 上 升 至2019 年 的25.3% 和26.8%，和本院监测结果基本一致。近年来随着碳青霉烯类抗菌药物的大量使用，碳青霉烯类耐药革兰阴性菌检出率的快速上升已成为全球范围的公共卫生问题，因高耐药率、高传播率和高病死率给临床治疗带来了极大的困难和挑战，本院CRKPN 的大幅上升，应引起医院的高度重视，加强碳青霉烯类抗菌药物的管理，实施严格的院感防控措施，必要时针对高危患者和高危科室开展主动监测。

本院MRSA 检出率近6 年呈先上升后下降的趋势，2015 年的检出率为27.3%，但是从2016 年的52.% 下降 至2020 年 的29.6%，CARSS 2014—2019 年 监 测 数据显示MRSA 检出率也呈下降趋势，由36.0% 下降至30.2%，这与严格实施院感防控有一定关系。除复方磺胺甲恶唑外，MRSA 对其他抗菌药物的耐药率均高于MSSA，6 年间MRSA 菌株和MSSA 菌株对庆大霉素、利福平、左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率均呈下降趋势。万古霉素是临床MRSA 治疗的首选药物，本研究未发现金黄色葡萄球菌对万古霉素的耐药株。然而，近年来关于异源性耐万古霉素金葡菌的检出率逐渐增高，尤其是万古霉素最低抑菌浓度为2 μg/mL 或更低时，异质性万古霉素耐药菌株检出率更高。复方磺胺甲恶唑是一种由甲氧苄啶、磺胺甲恶唑组成的复方制剂，有协同抑菌与杀菌作用。有研究报道，当万古霉素对MRSA 的最低抑菌浓度为2 μg/mL 或更低时，与万古霉素、替加环素相比，复方磺胺甲恶唑的对MRSA 感染的治疗效果更好，且价格低廉，使用方便，本院复方磺胺甲恶唑的平均耐药率为9.5%，因此临床医生可考虑使用复方磺胺甲恶唑对MRSA 引起的皮肤软组织感染进行治疗，也考虑将其用于呼吸机相关性肺炎的治疗。

研究显示，MRCNS 近6 年检出率为55.6%～72.4%，低于同期全国平均水平，凝固酶阴性葡萄球菌是存在于健康人皮肤、口腔及肠道的正常菌，当患者免疫力低下且存在侵入性操作时可引起感染。近年来，有关利奈唑胺耐药凝固酶阴性葡萄球菌的报道在世界各地均有出现且逐渐上升。本研究发现2 株凝固酶阴性葡萄球菌对利奈唑胺的耐药株，应引起临床重视。

综上所述，本院分离菌以革兰阴性菌为主，6 年间本院MRSA 的检出率呈下降趋势，而CR-KPN 的检出率显著增加，应引起相关部门的重视，严格实施感染控制措施，持续做好耐药监测工作，加强临床沟通和抗菌药物临床应用管理，防止耐药菌的流行和传播。