小儿中小面积深Ⅱ度烧伤非手术疗法与薄层削痂后保留变性真皮的疗效对比

杨佳伟,曹桂军,张 颖 (武警吉林总队医院，吉林 长春 130052)

小儿烧伤在烧伤住院患者中占比较高，近几十年约30%～40%[1-2]，由于小儿皮肤比较薄嫩，皮肤附件少，烧烫伤后形成的创面多以深Ⅱ度为主，深度不均一[3]，在治疗上多以保守换药为主，不仅治疗时间长，换药带来的疼痛感给患儿身心都造成严重的影响，而且愈合后多遗留瘢痕形成各种挛缩畸形。因此，如何减轻患儿痛苦，缩短愈合时间，减轻瘢痕增生，一直是烧伤领域研究的重点和难点。现通过非手术治疗与削痂后保留变性真皮治疗小儿中小面积深Ⅱ度烧伤对比分析，探讨小儿深Ⅱ度烧伤创面修复的较为合理的治疗方案。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2012年12月～2019年12月我院收治的中小面积深Ⅱ度烧伤患儿105例，年龄6个月～6岁，性别不限，烧伤部位为四肢及躯干。按治疗方法不同分为两组，其中非手术疗组57例，年龄(3.1±2.3)岁，深Ⅱ度烧伤面积(6±4)%总体面积(TBSA)；通过薄层削痂保留变性真皮手术治疗组48例，年龄(3.4±2.2)岁，深Ⅱ度烧伤面积(8±3)%TBSA。两组患儿年龄、烧伤面积比较，差异无统计学意义(t=0.39、1.23，P>0.05)，有可比性。本研究已经经过本院医学伦理委员会同意。

1.2材料来源：①异种脱细胞真皮基质：规格20 cm×10 cm，20 cm×20 cm，20 cm×50 cm,江苏优创生物医学科技有限公司。②银离子抗敷料：规格45 cm×55 cm，长沙海润生物技术有限公司。③邦尔康银锌抑菌霜：规格25 g、45 g，河南汇博医疗股份有限公司。

1.3治疗方法：非手术治疗组入院后依据烧伤面积大小常规补液、抗感染等治疗，创面早期常规清创，外用银离子抗菌敷料包扎每日换药。创面开始溶痂后，外用邦尔康抑菌霜包扎每日换药直至创面愈合。手术治疗组入院后依据烧伤面积大小常规补液、抗感染等治疗，方法与非手术治疗组相同。一般在伤后2～4 d，采用全身麻醉，四肢削痂不上止血带，削痂工具为滚轴取皮刀，深度为削痂后创面为瓷白色或粉红色，散在出血点为佳，如有黄色脂肪组织暴露，则为削痂过深，如削痂后无出血点，或出血点特别稀疏，就要考虑创面为偏深的深Ⅱ度或混合度，此时最好更改手术方案，彻底消除坏死组织至健康脂肪层，取刃厚皮片覆盖创面。削痂后压迫止血或肾上腺素生理盐水(浓度1 μg/ml)纱布覆盖创面，1.5%过氧化氢溶液及生理盐水冲洗创面，将异种脱细胞真皮基质均匀打孔后覆盖于创面，多层纱布、纱垫、棉垫略加压包扎。术后观察外层敷料渗出情况，如渗出较多，可更换外层敷料，首次换药时间为术后3～5 d，观察异种皮于创面贴附情况，如贴附紧密，则给予半暴露，如与基底分离，或皮下分泌物较多，应逐步去除异种皮，视创面情况给予再次创面清创或创面常规换药疗法，愈合困难或功能部位的创面需后期植皮修复。

1.4观察指标及评价标准：①测量并计算两组患儿的发热天数：(日最高体温≥38.5℃为1 d);②计算两组患儿的平均换药次数；③测量并计算两组患儿伤后7 d、14 d创面细菌培养阳性率;④计算两组患儿创面平均愈合时间。

1.5统计处理：采用SPSS19.0统计软件，计量资料及计数资料两组间比较采用t检验及χ2分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组发热天数比较：非手术治疗组平均发热天数(6.2±0.4)d，薄层削痂保留变性真皮组为(3.4±0.2)d，显著低于非手术治疗组，差异有统计学意义(t=-2.53，P<0.01)。

2.2两组换药次数比较：换药治疗组为(17±0.3)次，薄层削痂保留变性真皮组为(9±0.5)次，差异具有统计学意义(t=32.3，P<0.01)。

2.3两组创面细菌培养情况比较：非手术治疗组伤后7 d 39例创面分泌物细菌培养结果呈阳性，伤后14 d 24例创面分泌物细菌培养结果呈阳性，阳性率分别为68.4%、42.1%；薄层削痂保留变性真皮组的例数分别为17例、5例，阳性率分别为35.4%、10.4%，显著低于非手术治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组创面愈合时间比较：非手术治疗组平均天数为(29±2.7)d，薄层削痂保留变性真皮组为(23±2.2)d，差异有统计学意义(P<0.05)(t=3.64，P<0.05)。见表1。

表1 两种治疗方法观察指标比较表

3 讨论

小儿深Ⅱ度烧伤为皮肤真皮深层的损伤，其创面残留变性真皮组织，有毛囊、汗腺和皮脂腺，残存的组织及皮肤附件可形成修复创面的皮岛组织，促进创面愈合。研究[4-5]表明，皮肤烧伤后局部出现3个同心圆带，内为凝固带，中间为瘀滞带，外层为充血带，创面瘀滞带组织处于间生态，其发展方向决定着烧伤损伤程度及愈合速度及时间。

对于小儿深Ⅱ度中小面积烧伤的处理方法，目前临床多采用常规换药治疗。一方面，长时间反复换药治疗会给患儿带来一定痛苦，而治疗带来的疼痛目前仍没有很好的对应措施[6]，而烧伤后良好的疼痛控制与临床效果的改善有一定关系[7-8]。另一方面，纳米银、磺胺嘧啶银、银锌霜等含银创面外用药物是目前临床应用较多的创面用药，但银离子对多种创面修复细胞具有毒性作用[9]，尤其是皮肤屏障功能损害的创面，银离子的吸收大为增加[10]，而且现在已有细菌对银离子耐药的临床报告[11]，聚氨酯、水胶体、藻酸盐敷料、亲水性纤维敷料等新式敷料的出现也为换药疗法带来新的途径及思路。但不可避免的是，没有对创面进行适当的清创，深Ⅱ度烧伤坏死组织溶解带来的发热与中毒症状，对于婴幼儿是非常危险的，也影响了患儿家属对治疗的信心。而且溶痂后出现的创面感染对间生态组织及真皮深层中的皮肤附件会造成一定程度的破坏，从而加深创面，影响创面的愈合时间，而创面的愈合时间越早，瘢痕的发生率越低，否则瘢痕的发生率就会升高[12]。因此，如何尽快去除深Ⅱ度烧伤的坏死组织，同时尽可能保留残存的真皮组织及皮肤附件，从而使组织修复的进程得以加快就显得尤为重要。

目前外科清创削痂术仍是清除烧伤创面坏死组织的主要方式[13]，而削痂保留变性真皮治疗成人深Ⅱ度烧伤创面早已有报道[14]，随着技术的不断成熟，薄层削痂手术临床应用也有了广泛报道，广泛应用于Ⅱ度创面、混合度创面，爆炸伤、儿童烧伤、大面积烧伤等患者，而对于小儿，皮肤较成人薄嫩，薄层削痂可在保留部分变性坏死组织的情况下，尽量去除坏死组织，创面修复进程得以加快。研究表明，变性真皮保留了大部分真皮的结构即胶原纤维、弹力纤维和网状纤维，可诱导成纤维细胞(Fb)、内皮细胞长入，以合成新的血管及胶原，对变性真皮自身复苏及移植皮片的成活起到了“模板”作用[15]。而且，早期削痂使烧伤创面转变成新的创伤创面，促进局部组织释放表皮生长因子(EGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)和血小板源性生长因子等多种生长因子，有利于创面愈合[16-17]。

当然，由于人体的各部位皮肤厚度差别较大，热力对皮肤损伤程度不一，故深Ⅱ度烧伤坏死组织的厚度变数较大，浅的接近浅Ⅱ度，深的则接近Ⅲ度，同时小儿的皮肤薄嫩柔软，这对削痂的深度判断及削痂的熟练程度提出较高的要求，由于目前尚无成熟的检测手段来判断是否为间生态组织，临床上主要依靠出血点的密集程度及真皮组织的色泽来判断，未免会有一些主观色彩，从而会出现削痂偏浅或偏深的情况。削痂偏浅会使一定厚度的坏死组织当成变性真皮加以保留，术后会出现创面溶痂，使感染的几率增大;削痂偏深会削去变性真皮组织，甚至健康基底，造成创面只有薄层真皮保留或暴露脂肪组织，不足以修复创面，后期常需植皮加以修复。对于腋窝、颈部、会阴、指蹼等特殊部位，削痂难以操作，可以采用钢丝球等磨痂方法对创面进行清创[18]，对于功能部位的偏深的深Ⅱ度创面，则应直接削痂至健康组织同时覆盖中厚皮片，避免愈合后出现瘢痕增生挛缩畸形，影响小儿的肢体功能及生长发育。

总之，对于中小面积的小儿深Ⅱ度烧伤，通过非手术疗法与薄层削痂后保留变性真皮的治疗方法对比，认为薄层削痂后保留变性真皮疗法减轻了小儿发热反应，减轻了小儿换药次数，缩短了创面的愈合时间，是一项值得推广的小儿烧伤治疗手段。