关节镜下腰椎后路单边双通道内镜技术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症的临床观察

毕殿海，杨 军，曾欢高，高叙军，廖 勇，占欢腾，江 平 (新余市中医院,江西 新余 338000)

腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄症，是脊柱疾患中的常见病及多发病，常会引起腰痛伴下肢酸麻胀痛，甚者可出现马鞍区麻木、二便失禁、下肢瘫痪等严重并发症。本研究应用关节镜下腰椎后路单边双通道微创技术，治疗腰椎间盘突出症的临床研究，通过双通道技术，从而在微创视野下实行拟开放手术的操作，提高手术效率，降低单通道微创手术高额耗材的使用。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年12月～2021年6月江西省新余市中医院收治的腰椎间盘突出合并椎管狭窄症患者60例作为研究对象，随机分为试验组和对照组，每组30例。对照组男18例，女12例；年龄46～68岁，平均(57.62±4.38)岁；病程5～31个月，平均(16.41～3.92)个月。试验组男19例，女11例；年龄44～69岁,平均(58.14±4.57)岁；病程4～29个月，平均(15.88～4.05)个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意，患者均签署知情同意书。纳入标准：①年龄在30周岁以上的患者；②术前影像学检查腰椎间盘突出明显(矢状径大于4～5 mm)且压迫硬膜囊及神经根；③合并黄韧带肥厚、椎管狭窄、关节突增生内聚、椎体后缘骨化等退变性椎管狭窄病因；④腰痛伴下肢酸麻胀痛，伴或不伴马鞍区麻木、二便失禁等马尾神经综合征症状；⑤病史大于3个月且经过保守治疗无效；⑥患者了解、同意并能够接受该治疗。排除标准：①存在脊柱感染、椎管内肿瘤、脊柱结核；②存在腰椎滑脱、失稳需要行融合内固定手术；③存在严重脊柱侧弯、脊柱半椎体畸形、脊柱裂者，需要行脊柱矫形者；④存在3个及3个以上节段椎间盘突出合并椎管狭窄者；⑤存在脑瘫、梅毒、脊髓炎等患者；⑥合并心、脑、肝、肾等严重原发性疾病；⑦严重过敏体质及存在麻醉禁忌患者，精神疾病患者。

1.2方法

1.2.1对照组单通道内镜技术:采取椎管内麻醉后，患者取俯卧位，经C臂机进行透视确认手术节段，以上位椎体椎板下缘与下关节突拐角处位正位透视点，侧位与责任椎间隙中点平行，于此处行长0.8 cm的切口，置入逐级工作套管进行扩张，置入脊柱椎间孔镜影像系统，开始单通道下操作，镜下予等离子射频，予充分镜下止血，显露椎板下缘及下关节突内侧缘，如果椎板间隙足够大，可直接破黄，如果椎板间隙小，予镜下磨钻磨除椎板下缘及下关节突内侧缘部分骨质，显露黄韧带，使用篮钳咬除部分黄韧带，予神经剥离子剥离，予镜下专用小号枪状咬骨钳或髓核钳咬除部分遮盖硬膜囊及神经根表面的黄韧带，显露责任侧受压迫的神经根，将神经根向内侧予鞘管推开，显露突出的髓核组织，予以充分摘除突出的髓核组织，检查神经根活动良好，无残留游离脱出的髓核组织。

1.2.2试验组双通道内镜技术：采取椎管内麻醉后，患者取俯卧位，经C臂机进行透视确认手术节段，以上下椎体病变突出侧椎弓根影为体表标记点，于此两处行穿刺于上位椎体椎板与棘突交界下缘为交汇点，于此两处行横形或纵向的长0.5～0.8 cm的切口，置入逐级工作套管进行扩张，予自制的鞘管进行置入，常规头侧为观察通道，尾侧为工作通道，予窄骨膜剥离子进行责任侧椎板间组织剥离，从鞘管中置入关节镜影像系统，从工作套管置入等离子射频，予充分镜下止血，显露椎板下缘及下关节突内侧缘，显露至椎板上缘，予镜下磨钻磨除椎板下缘及下关节突内侧缘与椎板交界处部分骨质，显露黄韧带在上位椎板下缘止点，予探钩进行分离，予常规开放手术使用的枪状咬骨钳或髓核钳咬除部分遮盖硬膜囊及神经根表面的黄韧带，根据需要行下位椎板上缘部分骨质咬除，予下关节突内侧缘及侧隐窝进行扩大减压，显露责任侧受压迫的神经根，将神经根向内侧予神经剥离子或拉钩牵开，显露突出的髓核组织，予以充分摘除突出的髓核组织，检查神经根活动良好，无残留游离脱出的髓核组织；若患者同时合并对侧的髓核突出或椎管狭窄、侧隐窝狭窄，可行棘突根部、对侧椎板腹侧、下关节突腹侧、侧隐窝等进行潜行减压，显露对侧的神经根及突出的间盘，予一并处理。

1.3临床评价:术后随访6个月，比较两组治疗前和末次随访时视觉模拟评分法(VAS)评分及采用Oswestry功能障碍指数(ODI)；比较两组临床疗效。采用VAS与AOFAS-AH对两组进行评分比较，VAS评分具体标准；画1条长10cm的直线，共11个刻度，0刻度表示无痛(0分),10刻度表示剧痛(10分),分值越高疼痛越剧烈。采用ODI评估患者术前、术后(1 d，1个月，6个月，12个月)的腰部功能[9]。该评分满分100分，分数越高表明腰椎功能越差。疗效评价标准：优：无腰腿疼痛感且行走无间歇性跛行；良：腰腿疼痛明显减轻且行走基本正常；可：腰腿疼痛感稍减轻且长时间行走存在间歇性跛行；差：腰腿疼痛感无改善或加重；优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.4统计学处理:采用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组VAS评分与Oswestry评分比较:治疗前，两组VAS评分、Oswestry评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；末次随访时，两组VAS评分均较治疗前降低，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访时，两组Oswestry评分均较治疗前降低，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组VAS评分与Oswestry评分比较分,n=30)

2.2两组临床疗效比较:试验组优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n(%),n=30]

3 讨论

腰椎间盘突出合并椎管狭窄症的治疗，通过我科近10来年的做法，结合国内外近30年的临床文献查阅以及我国历史上文献记载的处理，目前治疗有以下几个方面：

3.1非手术治疗中国古代治疗腰腿痛最早追溯于《史记》，在《黄帝内经》中最早记载了腰痛的手法治疗，1543年西方Vesalius首先描述了腰椎间盘的外观，1857年Virchow首先描述了腰椎间盘突出，现代中医学运用针灸、小针刀、推拿手法、牵引、穴位注射等保守治疗方法，在轻中度腰椎间盘突出症的非手术治疗方法上有丰富的经验[1-2]。

3.2手术疗法：手术疗法最早可追溯到1909年，由Oppenheim和Krause最早完成首例腰椎间盘突出髓核摘除术；随着人类医学的发展进步至今，腰椎间盘突出症的手术疗法有开放手术、微创手术，具体如下：

3.2.1开放手术后路(PLIF)或后外侧(TLIF)入路切开椎管减压+椎间隙植骨融合+钉棒内固定术目前此类手术主要运用于椎管内肿瘤占位、椎管内重度狭窄，腰椎严重滑脱，单纯腰椎间盘突出或合并轻度的侧隐窝、椎管狭窄等一般需要行此手术方式。

3.2.2微创手术：①后路MED椎间盘镜下髓核摘除术：此类手术属于早期后路微创手术的常用方式，空气介质，优势在于创伤小，切口小，但对骨质的减压范围较目前的水介质内镜减压范围大，目前常用于椎间隙融合的手术，单纯腰椎间盘突出髓核摘除运用已减少。②侧路单通道孔镜技术：较后路单通道内镜技术开始更早，采用局部麻醉，优势在于采用椎间孔入路，对后路结构的破坏少，创伤小，因为采取局部麻醉术中患者舒适度较后路椎管内麻醉操作要差，对背侧及对侧的减压局限，对游离型的脱出需要进一步做椎间孔、椎弓根等成型，对椎管狭窄的处理有局限。后路单通道内镜技术：椎管内麻醉下单通道技术，创伤小，对椎管内突出、游离型脱出优势大，但对椎间孔内及椎间孔外等极外侧突出处理有局限，单通道操作较双通道操作空间相对受限，水压大，术中患者颅内高压引起颈后部疼痛较明显，且对椎管狭窄、侧隐窝狭窄的处理有局限。③腰椎后路单边双通道技术：该技术运用关节镜操作系统，一边为观察通道，一边为操作通道，通过双通道技术，从而在微创视野下实行拟开放手术的操作，更符合外科医生的操作习惯及到达单通道不能到达的手术盲区，提高手术效率，且因为使用常规开放手术器械及关节镜普通等离子，降低单通道微创手术高额耗材的使用。降低手术费用；同时合并对侧的髓核突出或椎管狭窄、侧隐窝狭窄，可行棘突根部、对侧椎板腹侧、下关节突腹侧、侧隐窝等进行潜行减压，显露对侧的神经根及突出的间盘，予一并处理相对单通道更高效快捷[3-6]。

本课题研究的创新之处：①一边放光源，一边放通道，具有更大的视野;②操作更方便灵活，对腰椎管狭窄及侧隐窝狭窄的减压，较单通道更加充分;③双通道部位切口方便置钉，可直视下置钉;④通过双通道可同时处理2～3个间隙;⑤在进行椎间融合时比单通道更加便捷，可植入更大的融合器。目前，国内掌握并开展此类技术的医院较少；由于关节镜双通道优势，一边放光源，一边放通道，具有更广阔的视野，操作也更方便灵活，对腰椎管狭窄及侧隐窝狭窄的减压更加充分，因此对于脊柱外科的医生以及患者来说，无疑是多了一种“微创利器”。