危重病患者进行连续肾脏替代疗法后早期死亡的相关因素

钱可盈 (德阳市人民医院重症科，四川 德阳 618000)

急性肾损伤(AKI)是危重症患者的主要并发症，会导致患者的肾功能出现快速下降现象[1-2]。危重患者AKI的发病率和死亡率和都较高。据报道，在重症监护病房(ICU)中约30%～60%的危重患者患有AKI[3]。而肾脏替代治疗对于AKI危重患者在危重护理环境中提供支持性管理，加速肾脏恢复和预防不良事件的发生是至关重要的[4]。连续肾脏替代疗法(CRRT)是一种主要的肾脏替代疗法，已被证明是一种治疗ICU患者急性心肌梗死合并多器官衰竭的有效手段[5-6]。危重症患者常因为各种原因发生AKI，由于大多数危重患者经常出现血流动力学不稳定的情况,而CRRT由于其在血流动力学稳定性、精确的容量控制以及可以平衡酸碱和电解质稳定等方面的优势成为患者的首选治疗方法[7]。

尽管CRRT比间歇性肾脏替代疗法有显著优势，但它也有一些缺点。CRRT通常在24 h到几天内实施，且过程复杂，尽管CRRT技术在过去几年取得了进步，但重症监护病房的患者接受CRRT后通常预期结果较差。最近的研究报告，接受CRRT的ICU患者中与AKI相关的死亡率较高，约为30%～80%[8]。目前很少有研究来确定哪些因素与接受CRRT的危重患者早期死亡率增加有关。考虑到CRRT的高成本和可用资源有限，尽管通过诊断确定患者有必要进行CRRT积极治疗，但CRRT过后也很有可能出现不良结果，因此需要患者的知情决定。而本研究的目的是调查实施CRRT的AKI危重患者早期死亡率增加的相关因素，为ICU患者在接受CRRT时应考虑某些风险因素来降低死亡率提供依据和建议。

1 资料与方法

1.1一般资料：筛选2019年6月～2021年6月到我院重症科接受CRRT治疗的160例危病重症患者为调查对象。平均年龄(68.7±13.2)岁。纳入标准：①年龄在18周岁以上；②被确诊为急性肾损伤且至少接受过1次CRRT治疗的重症患者。排除标准：①年龄<18岁；②因终末期肾病接受慢性血液透析的患者；③因恶性肿瘤预期寿命不足3个月的患者。所有入选对象均签署了知情同意书。将“早期死亡”定义为CRRT启动后7 d内死亡。根据患者进行CRRT 7 d后是否死亡分为死亡组(33例)和存活组(127例)。见表1。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

表1 两组患者一般资料对比[n(%)]

1.2方法：由医生通过讨论决定患者是否启动CRRT治疗以及CRRT的目标清除率、血液流速、透析液成分，补液率和抗凝治疗的设置。CRRT启动的标准主要有出现医学上棘手的持续电解质失衡和(或)代谢性酸中毒、进行性氮质血症等状况。血流动力学不稳定也是一个重要指标。另外,抗凝剂的使用由医生根据患者是否对常规肝素有出血倾向或者禁忌证决定的，CRRT启动后，由主治医师和经验丰富的护士监测患者体重、尿量、实验室常规指标结果和患者的血流动力学状态，并与肾脏科医生讨论结果来保持CRRT的充分性。

收集所有研究对象的一般临床资料包括年龄、性别、体重指数(BMI)、平均动脉压(MAP)、心率、年龄校正查尔森共病指数(CCI)、是否患有败血症，1 h尿量，急性病生理学和长期健康评价(APACHE II)、序贯器官衰竭(SOFA)评分以及研究前所有患者的常规实验室诊断数据。包括血红蛋白、电解质含量等。由于MAP在用于感染性休克患者的治疗中时，一般建议MAP≥ 65 mmHg，因此以此作为二分类依据。pH根据人体正常值进行二分类，比较两组患者各指标之间的差异，并采用回归分析危重症患者进行连续肾脏替代疗法后早期死亡的相关因素。

1.3统计学分析：采用SPSS22.0对相关数据进行统计分析，计量资料采用t检验：计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。相关性分析采用Logistic二元回归分析。

2 结果

2.1两组一般资料对比：由表1可知，在患者接受CRRT 7 d后，有33例患者死亡，死亡率为20.63%。其中男20例，占死亡人数的60.61%，女13例，占死亡人数的39.39%。存活组中男79例，占存活人数的62.20%，女48例，占存活人数的37.80%。根据患者启动CRRT治疗后7 d内是否死亡，分为死亡组和存活组，两组患者在年龄、性别分布、BMI、CCI或1 h尿量输出以及被诊断为败血症的患者比例上没有显著差异，然而，MAP水平在早期出现死亡的患者中显著低于7 d存活组患者，而心率、APACHE II和SOFA评分明显高于存活组患者。

2.2两组实验室指标比较：早期死亡患者的实验室检查结果与存活组部分指标差异显著，与7天存活组相比，早期死亡组中血清磷酸盐水平、pH值<7.35的患者比例明显高于对照组，而血清钠、钾、钙、总胆红素(TBIL)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷丙转氨酶(GPT)、估测的肾小球滤过率(eGFR)、氧合指数<300 mmHg的比例与存活组相比均无明显差异。见表2。

表2 两组实验室指标比较

2.3危重症患者实施CRRT后早期死亡率的Logistic回归分析:通过二元logistic回归分析可以看出，MAP<65 mmHg与MAP>65 mmHg患者相比，差异有统计学意义(P<0.001)，在实施CRRT治疗7 d内，早期死亡的风险增加。此外，早期死亡风险与血清磷酸盐的增加显著相关(P=0.038)，SOFA评分增加也与早期死亡率的增加显著相关(P=0.038)。最后，pH<7.35与pH>7.35的患者相比(P=0.019)也有较高的早期死亡风险。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 危重症患者实施CRRT后早期死亡率的Logistic回归分析

3 讨论

CRRT治疗主要针对处于危重状态、血流动力学不稳定和(或)急性脑损伤导致颅内压升高的患者。此外，当需要消除炎性介质、清除体液或消除其他内源性毒性溶质时也可以实施CRRT治疗，而实施CRRT的患者死亡率通常很高。尤其是在数小时内或CRRT开始后数天的死亡率特别高，其原因主要与危重症患者在CRRT启动时状况不佳有关。Passos等人[9]证明危重症患者在进行CRRT治疗后7 d死亡率为45.0%，而在本研究中，20.63%(33/160例患者)在7 d内死亡。目前已有许多研究评估影响CRRT死亡率及其预后的因素，以预测和评估CRRT的预后，防止不良临床结果。然而，研究中大多数都评估了CRRT启动后28 d死亡率。只有少数研究调查了接受CRRT的危重患者中早期死亡率的相关因素。因此，本研究旨在调查实施CRRT的AKI危重患者早期死亡的相关因素，为重症患者在接受CRRT时应考虑某些风险因素来降低死亡率提供依据和建议。

在本研究中MAP<65 mmHg，动脉pH<7.35，APACHE II、SOFA评分较高是危重症患者在实施CRRT后早期死亡的危险因素，磷酸盐水平与早期死亡率的增加显著相关。MAP是一种血流动力学参数，在用于感染性休克患者的治疗中时，一般建议MAP≥ 65 mmHg。 动脉pH值是APACHE II评分中考虑的变量之一，该评分旨在衡量在危重病患者中疾病的严重程度和死亡风险，一些研究表明动脉pH值与接受CRRT的患者死亡率增加相关[10]。此外，SOFA评分是一个代表疾病严重性的参数，是危重症患者广泛接受的预后因素。一些研究说明对实施CRRT的危重症患者，高SOFA分数与患者死亡率的增加之间具有显著相关性[11]。此外，也有研究报道高磷血症在危重病患者中非常常见，而且与死亡率增加相关[12]。而本研究通过评估这些因素与危重症患者实施CRRT后早期死亡的关系，进一步确定这些因素的临床重要性。此处给出的结果并不表明CRRT治疗对MAP较低，pH值较低，磷酸盐较高，或SOFA评分较高的患者无效。该结果有助于预测CRRT启动后危重患者的预后。本研究有一些局限性，是一项单中心研究，样本量小，不能排除选择偏差，这些结果可能无法推广到其他人口。因此，需要有一项包含更大样本量的前瞻性队列研究来确认这些结果的可靠性。本研究具有回顾性研究的固有局限性，与危重症患者的死亡早期诊断相关的其他潜在因素，如CRRT启动或入院时初步诊断的原因可能没有被评估过。因此，还需要更完善，更全面的研究来验证该结论。