医保DRG支付背景下冠状动脉支架置入术病组费用影响因素分析

2022-07-09马克晶

中国医疗保险 2022年6期

马克晶张蘅孙烨

（北京医院北京 100005）

按疾病诊断相关分组（DRG）付费，是根据患者的疾病特征（如临床诊断、疾病严重程度、并发症和合并症等），结合患者的个人特征（如年龄、性别等因素），把病人分入诊断相关的组别，再确定公立医院的补助金额。DRG 凭借赋予各个疾病组不同的权重，使不同科室的疾病治疗能够进行科学比较，不同医院可以进行横向对比，有效促进医疗机构之间的公平竞争，有助于提高医疗质量和效率，提升医保和医疗机构的管理能力和绩效评价能力。

2017 年国务院办公厅颁发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号），旨在推行医保支付方式改革，推动按病种付费。2021 年，北京市卫健委及医疗保障局以《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）核心分组方案》为基础，综合考虑北京市实际医疗消耗水平及患者年龄、性别、并发症和合并症等个体特征，确定了北京市CHS-DRG 细分组方案。北京市医保DRG 付费分组统计683 组，每组的支付标准根据该DRG 病组病历次均费用与所有病历次均费用的比值计算，即权重和费率。费率为统计期间北京市住院总费用与DRG 总权重的比值，费率与权重的乘积即该病组的支付标准。

疾病组“经皮冠状动脉支架置入术”（病组编码FM19）是北京市最先一批实施DRG 付费的病组。自2021 年1 月1 日开始正式实施病组定额支付，支付标准为59483元。控制PCI入组病例的例均费用，保证医疗质量的同时，达到医院的收支平衡，保证临床医务人员的积极性是值得研究的课题。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取北京市某三级甲等医院2021 年FM19 病组的380 份病例为研究对象，患者类别均为北京市医疗保险城镇职工及城乡居民，全部患者信息均纳入CHS-DRG 北京版“经皮冠状动脉支架置入术”（FM19）分组。从住院病案首页提取患者疾病编码及手术编码，从结算明细清单及DRG 运算结果清单中提取费用信息，包括：总费用、药品费、材料费、手术费及DRG支付组定额差等。排除标准有三：住院天数＞60 天；急诊抢救或外院转入院的病例；在院经冠状动脉支架置入术后转出院的病例。最后共获取有效病例377 份。

1.2 方法

采用SPSS22.0 软件对基本信息进行描述性分析。住院总费用、例均定额差（每例总金额与组定额之间的差值，正数为结余，负数为亏损）、自费金额经正态性检验为偏态分布，因此对其进行以10 为底的对数转换，转换后基本呈正态分布。对住院费用影响因素采用单因素分析后纳入多元线性逐步回归模型，对模型进行F 检验，以p ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

377 名入组FM19 病组的患者中，冠心病型42 例，心绞痛型291例，心肌梗死行44 例，平均住院天数分别为7.33天、5.92天、6.59天；例均总费用平均值为46318.21 元，与FM19 组定额59483 元比较，例均定额差结余13164.79 元。患者平均每例自费金额为2293.73 元（见表1）。

表1 冠状动脉支架置入术（FM19）疾病分型费用情况表

2.2 费用结构

FM19 病组的患者中，药品费用平均为2611 元，材料费27046元，手术费5572 元，治疗费2258元，分别占比5.64%、58.39%、12.03%、4.88%（见表2）。

表2 冠状动脉支架置入术（FM19）各疾病分型费用结构表

2.3 费用影响因素

以总金额与组定额差为因变量，将自费金额、住院天数、药占比、耗材比、手术费占比、治疗费占比作为自变量进行多元线性逐步回归分析。共线性诊断显示，方差膨胀因子VIF ＜10，说明可能存在着一定的共线性。最终得到多元线性逐步回归方程成立（F=163.193，p ＜0.001），拟合模型的决定系数R²=0.724。因此，药占比（t=-1.907，p=0.057 ＞0.05）、手术费占比（t=1.463，p=0.144 ＞0.05）、治疗费占比（t=1.263，p=0.207 ＞0.05）不会对总费用与组定额差产生影响关系。

自费金额的回归系数值为-2.435（t=-7.581，p=0.000＜0.01），意味着自费金额会对定额差产生显著的负向影响关系。住院天数的回归系数值为-2185.011（t=-10.640，p=0.000＜0.01），意味着住院天数会对盈亏金额产生显著的负向影响关系。耗材比的回归系数值为-971.344（t=-11.816，p=0.000 ＜0.01），意味着耗材占比会对盈亏金额产生显著的负向影响关系。根据标准化系数的大小，FM19 组影响总费用与组定额之间差的首要因素为耗材占比，其次为自费金额、住院天数（见表3）。

表3 FM19入组患者住院费用影响因素多元线性逐步回归分析

3 讨论

3.1 建立心脏PCI术住院临床路径

预定额的支付制度，推动着医疗机构在患者就医流程中精细化管理各项费用，并以医疗管理的效益成果为目标。国家CHS-DRG 分组对经皮冠状动脉支架置入术病组入组原则比较明确，PCI 手术患者首次就诊的预诊断准确性、术前准备的充分性以及住院手术流程的衔接性均决定了住院时长，合理的流程安排及衔接可以有效减少不必要环节，降低住院治疗的成本。医院在DRG 支付的背景下，应更多地关注医院内部医疗保险、财务、病案等部门的密切配合，临床治疗入院前的准备、检查检验科室的配合和手术前后的衔接，保障每个住院日的操作关键点完成，以提高医疗效益。

3.2 医用耗材带量采购进一步推广

在细化国家版CHS-DRG 改革、促进政策落地的同时，北京市对冠脉支架集中带量采购工作也进行了部署，PCI 手术中支架费用已大幅度降低。集采支架的同质性和可替代性降低了PCI 手术高值医用耗材的费用，但目前PCI 手术的主要费用仍集中在材料费用上，接下来集中带量采购球囊等医用耗材是进一步降低PCI 手术材料费用的关键方法。