双重变革：医疗服务体系与医保支付

应亚珍 李欣芳 曹人元

（首都医科大学国家医疗保障研究院 北京 100037）

我国医保制度建设发展进入了新时期，承载了新责任。坚持医保医疗改革的系统集成、协同高效，发挥好医保战略购买作用，是促进健康中国战略实施，实现医疗医保高质量发展的关键路径。

1 我国现行医疗服务体系：从单体走向整合

2020 年6 月1 日起正式实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，清晰界定了我国医疗服务体系和各级各类医疗机构的功能定位。

目前，我国医疗服务体系尚存在服务提供与功能定位不匹配，服务提供上大医院“越位”与基层医疗卫生机构“缺位”的问题。大医院“虹吸”效应突出，基层医疗卫生机构能力不足，陷入“接不住”“不愿接”的困境。为此，整合医疗服务体系，赋能基层，提升基层“医防”服务能力，形成县域内医疗服务整体合力，打造县域医联体、医共体成为医改的重要举措。

各地也在实践中积极探索，多种医联体模式应运而生。正如《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32 号）中所归类的，形成了城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟和远程医疗协作网等多种医联体组织模式。时隔5 年后至今，各地因地制宜，出现了基层数字健共体、专科专病（典型如糖尿病、高血压为代表的）慢病医联体、药械医联体等新模式，可谓精彩纷呈，百花齐放。其中，尤以县域医共体、专科专病（慢病）医联体和基层数字健共体各具特色，最值得探究。

县域医共体通常指以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的一体化管理组织，形成服务、利益、责任和管理共同体。

专科专病（慢病）医联体指以专科协作为纽带，形成区域间若干特色专科专病协作组织。主要针对群众健康危害大、看病就医需求多的重大疾病，如肿瘤、心血管、脑血管等学科，以及儿科、妇产科、麻醉科、病理科、精神科等进行医联体。尤其是随着分级诊疗和慢病防护不断被重视，在互联网诊疗和信息化建设的加持下，上下级医院合作，也形成了单病种或多病种的慢病医联体，如：广州市天河区药学专科联盟、珠海市老年慢病医联体项目、山东泰安的互联网+“三医”联动慢病管理创新模式等。

基层数字健共体则是信息化和数字化背景下的实践探索。首次在中央网信办、农业农村部、发改委等五部委联合印发的《2022 年数字乡村发展工作要点》中提及。其特点是覆盖区域内基层医疗卫生机构，实现区域内公卫、医疗、医药、医保数据融合、互联互通，线上线下服务统一同质，预约诊疗、网上复诊、远程会诊、配送药品等。数字健共体最值得关注的亮点在于科技赋能基层、打通“医防”服务最后一公里，促进基层服务智能、优质、可及。

笔者认为，无论哪种形式的医联体，其根本目标都是为了提高医疗服务体系运行效率。即以健康绩效为导向，提供适宜服务，提升医疗服务质量和诊疗安全，实现医疗资源合理消耗。但至今为止，上述各模式尚处在成长发展阶段。为了促进其建设目标实现，需要全方位研究分级诊疗、药品采购供应、内部绩效分配、医保支付等在内的政策配套。其中，医保支付制度的配套是至为关键也是各方最为关切的议题。

2 医保支付方式改革：行动计划和目标任务

2.1 行动计划

2.1.1 明确实施复合式医保支付方式

早在2017 年6 月，《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，将支付方式改革推向新阶段。2020 年2月25 日，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号），提出完善医保基金总额预算办法，建立管用高效的医保支付机制，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式（见图1）。

图1 复合式医保支付方式

2019 年—2021 年间，国家医保局先后启动了30 个城市的DRG和71 个城市的DIP 国家试点。截至2021 年底，全部试点城市进入实际付费。还有很多省份开展了省级试点。通过试点，DRG/DIP 支付方式改革实施关键技术得到确认。

新支付方式实现了三大转变，即从后付制转向预付制、从核定单个机构医保基金额度转向区域预算管理、从单一支付转向复合支付方式。

2.1.2 制 订DRG/DIP 支 付 方 式改革三年行动计划

2021 年底，国家医保局总结试点工作经验，颁发了《关于DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48 号），要求从2022 年到2024 年，全面完成DRG/DIP 付费方式改革任务，推动医保高质量发展。聚焦“抓扩面、建机制、打基础、推协同”，提出了4×4 改革任务和要求，明确了“十四五”时期DRG/DIP 支付改革的时间表、路线图，对改革提出了进度和质量的“双重”要求（见图2）。

图2 DRG/DIP支付方式改革三年行动计划内容概要

2.2 目标任务

建立管用高效的医保支付机制，是党中央提出的医保改革重要任务之一。其“管用”是指医保支付对医疗卫生资源配置总量和结构发挥杠杆作用，在促进医院主动控本降费中发挥“引擎”作用，在分级诊疗制度建设中发挥协同作用。“高效”是指通过支付改革，以病种为计价/支付单元，尊重医疗服务内在规律，为参保人购买有价值的医疗服务，提高医保基金使用效率。

实现医保基金更安全、医疗服务更有效、医保支付更科学、老百姓更受益的改革目标。

3 医疗服务组织体系与医保支付的适配模式

复合式医保支付方式改革设计，适配于各种医疗服务组织体系。

3.1 区域总额预算的通用性

新支付方式，突出强调区域总额预算。即一个统筹区内医保基金统一预算管理，以及以病种（病组）为计价单元的统一支付标准。也就是随着支付方式改革的推进，基金预算分配及其支付标准确定，是从整个统筹区统一测度，而不是单个医疗机构；各个医疗机构能够结算到多少医保基金，取决于提供了哪些病种（病组）的诊疗及其数量。当然，医疗服务质量、诊疗安全是前提条件。

无论是单体医院还是各种形式的医联体、医共体，都是在区域总额预算的框架下实施医保支付。

3.2 具体实施中的有序搭配与灵活组合

复合式支付方式，意味着医保支付在不同医联体模式下，可以进行有序搭配和灵活组合。

3.2.1 县域医共体下的医保支付方式

在医共体医保总额打包付费机制中，要厘清医保部门与医共体龙头医院、卫健部门之间的相关职责。医保部门在支付、监管及医保绩效考核中的职责不能缺失。在不同模式医联体/医共体下，医保支付方式的搭配与组合应灵活调整，以适应不同的服务体系组织形态和协作模式。

在地市级统筹体制下，县域医共体的医保总额付费，要处理两个层次的关系。一是地市级医保区域总额预算与县域医共体包干总额之间的关系。这属于地市级统筹区对所辖县域医共体进一步切分总额“蛋糕”的问题，关键是科学测定县域医共体医保支付总额。二是医共体包干总额与成员单位医保支付结算的关系。在这个关系处理上，要把握医保支付标准是统一的，即按照统筹区所测定的住院按DIP 病种（或DRG 病组）为主的复合支付方式及其支付标准，门诊按人头/病种（目前还以按项目为主）付费方式及其支付标准。所出现的包干总额与各成员单位结算后的差额，则为医联体/医共体包干结余或超支。由医联体/医共体与医保按照“结余留用，合理超支分担”的原则进行结算。

数字化健共体其实是医共体的一种新形态，其与医保支付的关系基本逻辑是一致的。

3.2.2 专科专病（慢病）医联体的医保支付

这类医联体的医保支付，突出专科专病（慢病）防治结合，调动医疗结构上、下协同，关口前移、合理收治，分级诊疗以降低发病率、减少重症、并发症为导向，建立基于病种的按人头总额付费的激励机制。

它与通常意义上的医共体有一定差别，是以病种为纽带的一种特殊医联体，难以用管理、利益、服务、责任等“四个一体”的标准去要求和衡量。医保可依据病种服务需求和供给规律，给牵头医院核定病种付费额度，实行适合专科专病（慢病）医联体的医保总额。

值得一提的是，前述医共体的医保支付，对住院和门诊是分别实施的，而在专科专病（慢病）医联体支付方式中，可基于选定的病种，在医保支付上打通住院服务和门诊服务，实行按人头捆绑式支付（bundled payment）。 这 种 支 付方式的理论基础同样是医保支持价值医疗（value-based care），以激励医疗服务提供者的协调和效率，最直接的表现可能是减少不必要的住院服务，降低住院率。同时，以较低的成本提高质量和效果。其设计原理是一个疗程中允许的急性和/或急性期后的总支出（目标价格）是预先确定的。参与的医疗机构分享该目标价格和实际成本之间的差异所带来的损失或收益。这一模式在国际国内上已有实践探索。

综上，无论何种形式的医共体，以科学实施总额预算（如人头付费总额）为前提，进而采用DRG/DIP、按床日付费等复合支付方式及其支付标准，门诊特殊慢性病按人头付费，以此解决各个机构的具体付费额度，并落实激励约束机制，这是医共体下支付方式改革的基本逻辑和正确选择。