医疗保障基金监管人才配置效率评价及优化研究——以济南市为例

彭 鑫 时 涛

（1济南市医疗保障局 济南 250002；2山东第一医科大学医疗保障学院 济南 250117）

随着医保监管机制和监管机构的不断完善，对医保基金精细化监管工作提出了更高要求，监管人才的配置和优化成为亟待研究的课题。本文通过对济南市医疗保障基金监管人才队伍的现状进行研究，分析并挖掘医疗保障基金监管人才配置效率及存在问题，探讨监管人才精细化管理理论，为全国医保基金监管的高效运行提供经验借鉴。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本文以济南市14 个县域的医保基金监管队伍为研究对象，包含各县域的局行政机关、医保事业中心、医保基金稽核中心三个部门的所有在编人员，并搜集其基本信息及工作绩效数据。数据截止到2021 年12 月，由济南市医疗保障局基金监管处负责汇总各县域填报的数据。

1.2 研究方法

1.2.1 应用描述统计分析医保基金监管人才配置的基本现状；借助空间自相关分析济南市各县域监管人才配置的空间异质性；借助ArcGIS10.8 绘制可视化分层地图。

1.2.2 设计了5 个医保基金监管人才配置的公平度测度指标：定点医疗机构服务比RH、定点零售药店服务比RD、参保人数服务比RP、工作强度比RR和人才配置基尼系数G。公式如下。

定点医疗机构服务比RH=定点医疗机构总数/医疗保障基金监管在编人数

定点零售药店服务比RD=定点零售药店总数/医疗保障基金监管在编人数

参保人数服务比RP=参保人数/医疗保障基金监管在编人数

由于济南市已经实行市级统筹，没有各县域参保人数，故本文中“参保人数”采用各县域2021 年年末常住人口数。

工作强度比RR=参保人数占比/医疗保障基金监管在编人数占比

工作强度比是两个比例的比。本文认为工作强度比等于1 是合适的，大于1 表示工作强度高。

人才配置基尼系数

其中，Pi为各县域的参保人数占总参保人数的比重；Yi为各县域所拥有的医保基金监管在编人员数占在编人员总数的比重；Vi为按人均医保基金监管在编人员数排序后Yi从i=1 到i 的累计数。一般认为:G＜0.3 为最佳的平均状态；0.3 ≤G ≤0.4 之间为正常状态；G＞0.4 为警戒状态；达到G＞0.6 则为高度不公平的危险状态。

1.2.3 构 建DEA—BCC 模 型分析医保基金监管队伍的配置效率。 数 据 包 络 分 析（DEA，Data Envelopment Analysis） 是 根 据多项投入指标（Xi）和多项产出指标（Yr），利用线性规划的方法，对具有可比性的同类型决策单元（DMUj）进行相对有效性评价的一种数量分析方法。在处理多投入—多产出的有效性评价方面具有优势。

DEA 可 分 为CCR 和BCC 两种模型，BCC 模型将传统CCR 模型的综合技术效率（CRS）分解为纯技术效率（VRS）和规模技术效率（SE）进行效率测算，VRS 反映技术水平与组织管理能力，SE 反映现有规模与最优规模之间的差异，CRS 是对决策单元资源配置能力与资源使用效率等多方面能力的综合衡量与评价。即：CRS=VRS×SE。

在数值上，各项效率值的范围均为[0,1]，当决策单元的效率值为1，且投入产出的松弛变量为0 时，该决策单元为DEA 有效；当决策单元的效率值为1，且任一投入或产出的松弛变量不为0 时，则该决策单元为DEA 弱有效；当决策单元的效率值不为1 时，则该决策单元为非DEA 有效。

本文选择DEA-BCC 模型来分析济南市各县域医保基金监管人才配置效率。

2 济南市医保基金监管人才配置的现状描述

汇总整理2021 年济南市市本级及各县域医保基金监管人才配置基本情况（见表1）。

表1 2021年济南市医保基金监管人才配置一览表（单位：人）

2.1 济南市市本级医保基金监管人才配置现状

济南市市本级包含医疗保障局、医疗保险事业中心和医疗保险基金稽核中心三个单位，在编人员总数24 人。其中男性12 人，女性12 人，性别比1:1。平均年龄41 岁，平均工龄17 年。平均受教育年限17 年，专业有临床医学（占29.17%）、经济管理（占20.83%）、法学（占12.50%）背景的占多数，其次是财会、计算机、药学等。整体来看，市本级医保基金监管人才队伍呈现年轻化、专业多元化的特点。

2.2 济南市各县域医保基金监管人才配置现状

全市14 个县域单位，在编人员总数55 人，其中男性29 人，女性26 人，性别比1.12:1。平均年龄40 岁，平均工龄17 年，平均受教育年限16 年。

在编人员数最多的长清区为7人，最少的南部山区仅有1 人。平均年龄最高的南部山区为49 岁，最低的历城区34 岁左右。平均工龄最长的历下区在24 年左右，最短的历城区在10 年左右。各县域在编人员的学历主要以本科为主（87.27%），大专及以下占7.27%， 硕士占5.45%。有临床医学（占25.45%）、经济管理（占16.36%）、法学（占12.73%）背景的合计占比55.93%，其他专业占比44.07%。音乐教育、土木工程、机械制造、马克思基本原理等专业占比14.55%。

2.3 济南市各县域医保基金监管人才配置公平度

根据前文公式计算得到医保基金监管人才配置公平度指标（见表2）。全市平均定点医疗机构服务比RH=19.78，高于全市平均水平的县域有7 个，占比50.0%。其中，天桥区以RH=62.5 为最高，是全市平均的3.2倍，长清区以RH=2.57为最低。

表2 2021年济南市各县域医保基金监管人才配置公平度一览表

全市平均定点零售药店服务比RD=34.64，高于全市平均水平的县域有6 个，占比42.9%。全市平均参保人数服务比RP=16.67，高于全市平均水平的县域有7 个，占比50.0%。

全市平均工作强度比RR=1.15，高于全市平均水平的县域有7 个，占比50.0%。其中，历城区以RR=2.26为最高，是全市平均的近2 倍，高新区RR=0.42 为最低。进一步计算全省16 地市的工作强度比RR，分析济南市工作强度在全省的位置：2020年全省平均工作强度比RR=1.09，济南市RR=1.50，仅次于泰安市，居全省 第2 位；2021 年 全 省RR=1.00，济南市RR=1.15，仅次于临沂市和泰安市，居全省第3 位。分别计算全省工作强度比RR 的全局空间自相关Moran'sI2020=-0.0139（P=0.7804），Moran'sI2021=0.0003（P=0.8407），不存在显著空间自相关，在空间分布上呈现随机格局。

人才配置基尼系数G=0.346，处于正常状态区间，但高于全省的最佳平均状态（G=0.21），配置公平度还有优化提升的空间。分别计算四个配置公平度指标的全局空间自相关，结果显示不存在显著空间自相关，在空间分布上呈现随机格局。

3 济南市各县域医保基金监管人才配置效率分析

本文选择DEA-BCC 模型来分析济南市各县域医保基金监管人才配置效率，评价指标本着代表性、可比较、易获得、易解释的原则。医保基金监管人才配置效率研究的文献不多，但是作为政府机关和事业单位，在投入方面主要涉及人力资源配置的数量和质量，在产出方面主要是监管工作业绩（或绩效）。因此，设济南市医疗保障局基金监管处统计各县域相关指标数据，数据截止到2021 年12 月（见表3）。

表3 2021年济南市各县域医保基金监管投入产出指标的原始数据

然后，对投入指标和产出指标进行相关分析，在指标间存在一定相关性的前提下构建DEA-BBC模 型。 借助Max DEA 6.8 分析软件，依次选择“BCC 包络模型的径向距离函数Radial(CCR 1978;BCC 1984)”—“投入导向（iutputoriented）”—“效率或TFP 指数分解（Decomposition of Efficiency or TFP Index）”，综合技术效率得分CRS=纯技术效率得分VRS×规模效率得分SE。分析结果见表4、图1。

图1 2021年济南各县域医保基金监管人才配置效率分解

表4 2021年济南各县域医保基金监管人才配置效率分析

结果显示：（1）全市综合技术效率平均得分CRS=0.92，纯技术效率平均得分VRS=0.99，规模效率平均得分SE=0.93；低于平均水平的县域有历下区、章丘区、长清区、高新区和济阳区5 个县域。（2）规模效应（RTS）显示，市中区、槐荫区、天桥区、历城区、平阴县、商河县、莱芜区、钢城区、南部山区 等9 县 域CRS=1， 具 有DEA 有效，处于规模收益不变的状态。历下区、长清区、济阳区、章丘区和高 新 区 的CRS＜1，具 有 非DEA 有效，处于规模收益递增的状态。（3）历下区、长清区、济阳区和高新区4 县域的纯技术效率得分VRS＜1，说明这四个县域均未达到技术有效状态，技术水平和组织管理能力有待提高。历下区、长清区、济阳区、章丘区和高新区的规模效率得分SE＜1，说明现有产出规模与最优产出规模还有一定差距。

最后，将非DEA 有效的历下区、章丘区、长清区、高新区和济阳区5 个县域CRS 的投入产出指标（xij,yrj）投影到DEA 相对有效面，计算各指标投影值，即把非DEA有效变成DEA 有效，分别得到期望最少投入和最大产出值(见表5)。

表5 非DEA有效县域投入产出指标的投影

4 讨论

4.1 监管力量配置有待进一步优化

分析发现，济南市医保基金监管人才配置的在编人数、年龄结构、学历结构、专业背景在不同县域不同层级之间差异仍然较大：（1）平均在编人数4 人，有6 个县域低于全市平均水平，说明监管力量县域差异较大，这直接影响了人才配置公平度。其中，历城区和天桥区以低于全市平均的在编人员服务全市最多的定点医药机构和参保人，南部山区仅有1 个在编人员负责全区监管工作，且年龄最大，工作强度之大可见一斑。（2）平均受教育年限16 年，学历层次以本科为主，研究生学历仅占5.45%，学历结构有待优化。2020 年有6 所、2021 年又有5 所高校获批教育部“医疗保险”本科专业备案，开启了医疗保险专门人才学历教育，将很快补齐这块短板。（3）专业背景以临床医学、经管类为主，专业背景趋于多样化，但仍然存在来源广和转型多的特点，像是南部山区只有1 个在编人员，虽然有27 年工作经验，但存在专业不对口的问题，会一定程度上影响医保政策的落地。

4.2 配置公平度不均，县域差异亟待均衡

5 个公平度测度指标均存在不同程度的县域差异，说明县域医保基金监管人才配置公平度不高，县域差异明显。2021 年济南市工作强度比RR=1.15，高于全省平均水平。全市14 个县域中，工作强度比超过全市水平的占一半，其中工作强度比最高的历城区是最低高新区的5 倍，这与在编人员数有直接关系。因此在编人员数是影响工作强度的关键因素。

下面以天桥区和高新区做对比分析：天桥区在编人数只有2 人，但要服务定点医疗机构125 家、定点零售药店218 家、常住人口72.44万人，导致工作强度比（RR=2.17）居全市前列；而高新区在编人数有6 人，服务定点医疗机构31 家、定点零售药店104 家、常住人口41.59万人，工作强度比（RR=0.42）全市最低。天桥区的工作强度是高新区的5 倍。因此，人才配置公平度县域差异明显，这当然也是没有达到最佳人才配置效率的原因。

人才配置基尼系数G=0.346，高于全省G=0.21 的水平，虽然处于正常状态区间，但进一步证明了人才配置的县域差异明显，配置公平度还有优化提升的空间，人才配置效率的DEA 分析可以给出各县域优化人才配置的指导建议。

4.3 人才配置效率弱，投入规模需要加强

总体来看，全市综合技术效率CRS 平均得分0.92，其中历下区、章丘区、长清区、高新区和济阳区5个县域低于平均分，且属于非DEA有效，医保基金监管既不是技术效率最佳，也不是规模最佳。即使其余9 个县域的CRS=1，但至少某个投入或者产出的松弛变量大于0，仍然是弱DEA 有效，医保基金监管不能同时为技术效率最佳和规模最佳，即存在人力资源投入冗余或者产出不足。弱DEA 有效和非DEA 有效，都表明人力资源的规模和投入、产出不相匹配，既按照这样的投入，没有实现产出最大化和投入最小化，其人力资源规模与最优规模相比较小，投入增速小于产出增速。

进一步将CRS 分解成纯技术效率VRS 和规模效率SE 来看：历下区、长清区、济阳区和高新区的VRS＜1，说明这4 个县域均未达到技术有效状态。一方面原因是存在人才投入冗余，另一方面原因是技术水平和组织管理能力有待提高。历下区、章丘区、长清区、高新区和济阳区的SE＜1，说明现有产出规模与最优产出规模还有一定差距，尤其是在宣教活动数、培训总场数、培训人次数、政策文件发布数、检查两定机构数这些可控的产出数量指标方面提高规模，从而提高产出规模效率。

非DEA 有效县域的投入产出指标投影结果显示，相较DEA 有效的县域，非DEA 有效的这5 个县域均存在不同程度的投入冗余和产出不足。以在编人员数最多的长清区为例，投入数量指标“在编人员数”的原始投入是7 人，既定产出下的期望投入可以减小到3 人。产出数量指标中的“宣教活动数”“培训总场数”“培训人次数”“政策文件发布数”“检查定点医疗机构数”“检查定点零售药店数”这些人为可控的指标方面，既定投入下的期望产出可以更大。

5 建议

为适应医保制度改革的新形势，提高医保基金监管的针对性、有效性，保障医保基金的安全运行，需要从决策层提高重视，集合多个机构力量，打造一支人员整齐、专业过硬、训练有素、成熟高效的监管人才队伍。因此，本文从完善监管制度、优化人员配置、提升监管效率、拓展监管渠道四个方面提出医保基金监管人才队伍建设的优化提升策略。

5.1 完善监管制度

随着医保制度改革的深入，医保基金监管的重心转向提高监管质量和监管效率，监管目标不能只针对欺诈骗保行为，而是放在如何保证医保基金的运行安全这一根本点上。当然制度的制定是一个系统工程，其中医保基金监管人才发展规划，以及对应的人才引进机制、人才培养机制和人才激励机制的制定，是医保基金监管人才队伍建设的主体任务。人才引进是源头，人才培养是途径，人才激励是手段，三者之间需要机制耦合优化，推动监管队伍建设的螺旋式上升。

5.2 优化人员配置

研究发现在编人员数是影响工作强度的关键因素，因此配备人员整齐、专业过硬、训练有素的监管人才队伍是提高监管能力和水平的根本。这必须在人才发展规划指导下，根据当前的人才结构，从人才数量（在编人员数）和质量（年龄结构、工作经验、学历层次、职称结构、专业背景）两个角度，认真研究人才的引进、人才培养、人才的管理。即，打造一支复合型、实践型、专业型的监管人才团队。济南市针对县域监管队伍配置公平度不均，工作强度县域差异明显的现状，在稽核任务比较集中的时期采取人员流动机制，比如历城区、天桥区可以借调南部山区或者高新区的监管人员完成稽核任务。当然，解决这一问题的根本途径，还是扩大监管队伍的编制，壮大监管力量。

5.3 提升监管效率

鉴于监管效率存在的弱DEA有效和非DEA 有效，都表明人力资源的规模和投入、产出不匹配。其中，规模效率得分低是造成综合技术效率得分低的主要原因，当然也是拉开县域差异的关键因素。应该进一步有针对性地适当扩大监管人力资源规模，实现规模效益，或着力优化现有人力资源结构。

济南市应重点关注CRS 低于平均水平的历下区、章丘区、长清区、高新区和济阳区等5 个县域。一是对于投入不足的县域增加人员编制；二是提高历下区、长清区、济阳区和高新区4 个县域的技术水平和组织管理能力，提高技术效率；三是加强人员绩效考核，挖掘其潜力，进一步扩大历下区、章丘区、长清区、高新区和济阳区5 个县域的现有产出规模，使之达到最优产出规模，具体参照表5 中非DEA有效县域投入产出指标的投影数据进行调整。

5.4 拓展监管渠道

横向上强化与医疗机构、税务、社保、商业保险公司等服务主体的联动机制，最大程度方便群众办事，如济阳区的门诊慢性病“即时办”模式，就是与医疗机构配合提升服务效能的积极探索。纵向上形成上下贯通、城乡一体的服务格局，强化上下级部门的沟通联系，把最新的医保政策、工作要求准确向各级传达，及时向群众传递；把政策执行中遇到的具体问题及时反馈上来，让医保惠民好政策真正落到实处。区县医保部门也要借此机会加强与街道、乡镇一级党委政府的联系，寻求更多对医保工作的支持。构建“协商、协同、协调”运行机制，实现多元共治。另外，济南市医疗保障局应与第三方合作，开发医保智能监控系统，依托互联网平台，从医疗个体进入治疗流程开始，全程可追踪，可回溯，让欺诈骗保现象无处遁形。

6 结语

随着国家对医保基金安全运行的重视，基金监管工作的强度和压力达到新的水平。医保基金监管人才队伍建设是一个系统性工程，本文经过对济南市医保基金监管人才队伍的数据挖掘与分析，从配置效率的角度给同仁提供了一个监管人才队伍精细化管理的思路。下一步课题组将从人才引进、人才培养、人才管理等人力资源精细化管理的各个角度展开研究，为医保事业发展贡献济南智慧和力量。