强制基层首诊制度下东莞市居民对基层首诊的认知及就医意愿分析

李夏丽 王 娜 赖仰洲 肖俊辉

（1广东医科大学人文与管理学院 东莞 523808；2广东医科大学卫生法制与政策研究所 东莞 523808）

建立分级诊疗制度是我国医疗卫生体制改革的重要环节，而基层首诊是实现分级诊疗的基础。基层首诊是指患者在政策引导下，基于就近原则，优先到基层医疗机构由全科医生进行常见病、多发病的诊疗，对超出基层医疗机构诊疗能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供向上转诊服务［1］。东莞市2008 年开始推行社区首诊的分级诊疗模式，主要内容是：参加东莞市社会医疗保险的职工和居民，在患病时，除急诊外，须先去签约定点基层医疗机构就诊及办理转诊，若自行去上级医院就诊，发生的医药费用医保不予报销。这与其他城市推行的“居民可自行去任意一级医疗机构看病，只是在基层医疗机构的医药费用报销率高于一般医院”政策有明显不同。本文就东莞市居民（本文指在东莞居住时间≥6 个月的常住居民）对基层首诊相关制度的认知及就医意愿调查分析，发现该制度存在的问题，为完善基层首诊制度提供切实可行的建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于东莞市8 个镇（街道/园区）2020 年—2021 年居民的问卷调查结果。

1.2 研究方法

1.2.1 研究对象。本研究采用多阶段抽样方法，先按行政区域划分，用简单随机抽样法从33 个镇（街道/园区）中选取8 个镇（街道/园区），即松山湖园区、大朗镇、大岭山镇、寮步镇、莞城街道、东城街道、南城街道、黄江镇。然后用方便抽样法，选取居民进行问卷调查，共发放问卷350 份。剔除未能回收及无效问卷，有效问卷为327 份，有效率为 93.43 % 。

1.2.2 问卷设计。本调查采用问卷调查法，在文献研究的基础上，根据研究目的，咨询指导老师，拟定调查问卷。问卷内容具体有：调查对象基本情况，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医保类型、健康状况等；离最近医疗机构的距离；对基层首诊相关制度的态度、知晓程度、满意度、信任度；就医行为。

1.2.3 统计学方法。采用EXCEL软件进行问卷数据录入、整理，借助统计软件SPSS 26. 0 进行描述性分析、卡方检验、决策树模型分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查对象中女性居民占59.3%，年龄集中在18岁 ～ 45岁（86.0%）。文化程度分布较为均衡，工作类型多样，户籍差异不明显。医疗保险类型方面，以职工身份参加医疗保险的占比最多（39.7%）、以居民身份参加医疗保险次之（38.6%）、商业保险（10.4%）和无保险（11.3%）比例较为接近。86.8%的居民在上一年中支出了数额不等的医疗费用；60%以上的居民愿意且有过基层就医经历（见表1）。

表1 被调查对象基本情况表n(%)

2.2 居民对基层首诊相关制度的态度

居民对基层首诊相关制度的态度整体较为积极。83.8%的居民支持基层首诊制度，70.0%的居民支持分级诊疗制度，62.7%的居民对转诊过程表示满意（见表2）。

表2 居民对基层首诊相关制度的态度 n(%)

2.3 居民对基层首诊相关制度的认知程度

对于基层首诊的相关制度，可从社会医疗保险制度、基层首诊制度、逐级转诊就医制度等六个方面来了解。各项政策的了解率总体偏低，居民对家庭医生签约服务制度（36%）、基本药物和实施零差价销售制度（41.6%）两个制度的了解率略高于其他制度（见表3）。

表3 居民对基层首诊相关政策制度的了解程度n(%)

2.4 居民对基层医疗机构相关条件的信任度

居民对基层医疗机构相关条件的整体信任度一般。居民对基层医疗机构医生医术、医疗设备、基础设施感到信任的比率均不到30%，对基层医疗机构相关条件不信任比率约为20%（见表4）。

表4 居民对基层医疗机构相关条件的信任度 n(%)

2.5 居民基层医疗机构就诊意愿的影响因素分析

以患者患有常见病或多发病时的基层就诊意愿为因变量，首先将各变量作为自变量进行单因素分析，从中筛选得到有统计学意义的因素，然后构建决策树模型进行分析，找出居民基层就诊意愿的影响因素。

2.5.1 居民基层医疗机构就诊意愿影响因素的单因素分析。在上一年医疗费用、自评健康状况、基层就医经历、基层首诊态度、分级诊疗态度、转诊过程满意度、基层医生医术信任度、基层医疗设备信任度、基层药品信任度、基层基础设施信任度10 个方面，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表5）。

表5 居民基层医疗机构就诊意愿影响因素的单因素分析

2.5.2 居民基层就诊意愿的决策树模型。通过spss 26.0 构建居民就诊意愿的决策树模型，采用CHAID 的决策树生长算法。在输入变量中，将上一年医疗费用、自评健康状况、基层就医经历等10个具有统计学意义的因素设置为自变量，基层就诊意愿作为因变量；采用分割样本验证法进行验证，从数据集（327 个样本）中随机抽取235 个样本作为训练样本，其余92个样本为检验样本，输出的模型摘要（见表6）。

表6 CHAID算法模型摘要

在235 份训练样本中，基础设施信任度是优先级别最高的节点，以此对居民进行第一次分类。在对基层医疗机构基础设施感到信任的居民群体中，有54 位居民愿意基层就诊（87.1%）。而在对基层医疗机构基础设施感到“不信任/一般”的居民群体中，有101 位居民愿意基层就诊（58.4%）；转诊过程满意度也是在此分支下极为重要的预测因素，对转诊过程感到“满意”且愿意基层就诊的居民人数为68 人（69.4%）（见图1）。

图1 训练样本决策树模型

在所分析的变量中，以下因素具有重要的预测作用：基础设施信任度、转诊过程满意度。在235 份训练样本中，模型正确预测了164位居民的基层就诊意愿，预测的分类正确率为 69.8%。在92 份检验样本中，模型正确预测了67 名居民，预测的分类正确率为72.8%（见表7）。由此可知，此基层就诊意愿的决策树模型较好。

表7 基层就诊意愿决策树模型的混淆矩阵（检验样本）

基于混淆矩阵，可获取此数据的分类正确率、灵敏度和特异度，计算如下：

检验样本的分类正确率=（16+51）/（16+15+10+51）×100%=72.8%

3 讨论

3.1 居民对基层首诊制度认知程度较低

从上文分析可知，东莞市居民对基层首诊制度认知程度较低，其中社会医疗保险制度、基层首诊制度等四项制度的了解率小于等于30%。虽然家庭医生签约服务制度（36.0%）、基本药物和实施零差价销售制度(41.6%）两个制度了解率略高，但也不到50%。居民对制度的了解程度决定了对制度的态度，而态度是行为的基础。这与其他学者在探究居民基层就诊的影响因素时的观点一致[2,3]，认为制度的合理宣传不到位是阻碍居民基层首诊行为发生的重要因素。宣传力度不够，居民不了解基层首诊相关制度，影响居民基层首诊意愿，更不用说支持或执行该制度。

3.2 居民对基层首诊支持比率高，但基层就诊意愿不高

83.8%的东莞市居民支持基层首诊制度，但65.4%的居民不赞成推行强制性基层首诊制度，表明东莞市推行强制性基层首诊制度不为多数居民所接受。同时，33.9%的居民患常见病、多发病时不愿意去基层就诊，此结果与陈玉香等在广西医联体试点地区的调查结果（32.1%）[4]、娄鹏宇等在山东潍坊、东营、威海市的调查结果(33.36%)[5]相一致，表明实行强制基层首诊的东莞与未实行强制基层首诊的地市间没有明显差异，更佐证了东莞市居民的基层就诊意愿不强。

3.3 基层基础设施和转诊过程满意度是影响居民基层就诊意愿的重要因素

基于决策树分析结果可知，基础设施信任度、转诊过程满意度两个变量对居民基层就诊意愿有显著性差异。基础设施信任度对基层就诊意愿的影响最大，其次是对转诊过程是否满意。信任基层医疗机构的基础设施、对转诊过程持满意态度的居民更愿意选择到基层医疗卫生机构就诊。由于“健康需求”的特殊性，加上居民对自身健康的重视，首先会选择自己信任的医疗机构就诊。基层医疗机构的基础设施进入了决策模型，也证明了这一点。

东莞居民对基层医疗机构的服务能力与水平、医生医术、医疗设备、药品和基础设施等四个方面，表示信任的不到三成，而表示不信任的有两成，说明居民对基层医疗机构的信任度较低。东莞的转诊手续并不复杂，通常是先由基层医疗机构全科医师问诊后开转诊单，由缴费人员在网上录入相关信息办理转诊手续，并在转诊单上盖章确认。但居民对于转诊过程的不满意率高达37.3%，说明东莞的转诊过程有待优化。

4 建议

4.1 加大政策宣传力度

政府应加大对基层首诊相关制度宣传力度，除利用传统手段外，更要广泛运用各种网络媒介、平台和传播手段，如微信公众号、微博等多种渠道，采用多种形式提高居民对制度认知程度，让居民能较好理解基层首诊制度的意义和价值，逐步改善居民的就医观念和行为，提高居民对基层医疗资源的有效利用，逐步建立合理有序的就医秩序。

4.2 提升基层医疗机构服务能力

在强制性基层首诊模式中，基层医疗机构承担着“守门人”的角色,这一定位也对基层医疗机构在疾病诊断诊疗、医生医术等方面提出较高的要求［6］，如孙寅[7]等在昆明市进行调查时发现，大多数调查对象重视基层卫生机构的诊疗水平、硬件设备及环境。强基层关键在于强人才队伍，要从待遇提升、工作条件等方面增强基层医疗机构的吸引力[8]。因此，要使强制性基层首诊得到居民认可，政府还得继续在强基层方面下功夫。考虑东莞的实际情况，具体可从以下六点入手：一是采取有效措施引进人才，如提供编制；二是提高基层医务人员的待遇，以留住人才；三是多渠道、多种方式加强对现有医务人员的培训和培养，提高现有人员的技术水平；四是通过医联体方式引导优质医疗资源下沉，与上级医院更好地进行协同式连续性服务；五是对于基层药品的配置要以更好地满足居民需要为原则，采取更科学的措施；六是提升基层医疗机构的医疗设备，且同步配备有较好专业水平的检验、影像等医技人员。

4.3 优化转诊流程，丰富转诊内容

优化原先的转诊流程，提高转诊效率。具体内容如下：医生在开转诊单的同时直接办理转诊手续，病人缴费确认即可。因为医生在诊断时已经调出了患者信息，由医生进行转诊操作相对简单，如由缴费人员办理增加了业务办理时间，降低了工作效率。

丰富转诊工作内容。如在转诊的同时，医生直接帮助患者预约上级医院对应科室的号，患者直接去就诊即可。随着东莞市医联体建设的不断深入，各级医院与基层卫生服务机构建立了各种类型的医联体，医院与基层医疗机构的联系日益增多，为基层医生将患者转诊到上级医院的对口科室打下基础。此种做法可为患者创造更多的价值，提高患者转诊的满意度。当然，实现流程优化和丰富转诊工作内容也需政府各相关部门的综合协调和改革。