上海市普陀区居民医保患者医疗费用增长趋势探析

阙雯琦

（上海市普陀区医疗保险事务中心 上海 200333 ）

上海市居民医保自2008 年实施以来，参保人数不断增加，筹资水平、报销比例也呈现较大程度的提升。本文通过比较普陀区2008年—2020 年居民医保患者医疗费用水平及构成，为控制费用的不合理增长提供科学依据。

1 上海市居民医保政策演变

2008 年，0 ～18 岁和60 岁以上的人群不设置门诊起付线，19 ～59 岁的人群门诊起付线1000 元，报销比例一级医院60%，二级、三级医院50%；住院报销比例根据不同年龄段人群分别设置，0 ～59 岁为50%、60 ～69 岁 为60%，70岁以上为70%。2020 年主要变化一是筹资水平提高，二是取消了门诊二级、三级医院先行转诊政策，患者就医时无需先去社区医院办理定期转诊，可直接至本市医保定点医疗机构就诊（见表1-3）。上海市在不同阶段适时提高不同年龄段参保人员的筹资水平，以保证基金平稳运行。为避免门诊费用较快增长，设置起付线。针对住院费用普遍较高的情况，显著提高了住院支付标准。为减轻患者的医疗费用负担，根据医院级别设置不同的支付比例，引导患者合理就医。

表1 2008年上海市城镇居民医疗保险个人缴费及待遇

2 资料来源与方法

通过医保报销数据库，分析2008 年—2020 年普陀区居民医保门诊、住院医疗费用及医保报销情况。数据主要分为两类：（1）门诊及住院总费用、自负总费用、总人次等；（2）住院费用明细，即住院总费用、药品费、材料费、治疗费等。通过计算平均数、定基增长及年均增长率进行分析。

3 上海市普陀区居民医保医疗费用水平增长趋势分析

3.1 门诊和住院总费用

2008 年居民医保门诊总费用为5427 万 元，2020 年 为15491 万元，2008 年—2020 年 总 体 增 长185.44%，年均增长率9.13%；2008年居民医保住院总费用为2583 万元，2020 年 为13470 万 元，2008年—2020 年总体增长421.41%，年均增长率14.75%（见图1） 。同期上海市居民人均可支配收入总体增长率170.79%， 年 均 增 长 率8.66%。普陀区居民医保门诊、住院总费用增长率均高于本市居民人均可支配收入的增长，住院总费用增长率高于门诊。

图1 2008年—2020年上海市普陀区居保门诊和住院总费用及增长率

从门诊和住院总费用的增长情况来看，除2011 年、2020 年门诊总费用下降外，其余年份门诊和住院总费用均呈上升趋势。其中2009年、2012 年、2015 年、2016 年、2019 年门诊总费用增长速度较快，住院总费用增长速度较快的是2009年、2016 年。2008 年居民医保实施至2009 年，政策知晓率的提高使得当年门诊和住院费用显著增长。2011 年门诊总费用略有下降，因当年增设医保支付起付标准。2016 年门诊和住院总费用均出现大幅增长，上海市2016 年、2017 年督促医疗机构加强费用管理，确保基金收支平衡。2018 年，门诊和住院费用快速增长势头得到有效控制。受新冠疫情影响，2020 年门诊总费用明显下降。

3.2 门诊和住院均次费用、均次自负

服务需求增加带来的服务人次增长也会导致医疗总费用的增长。均次费用及均次自负的变化能更好地体现居民医保患者的实际就医费用。因住院自费医疗费用未纳入医保结算、申报范围，故本次统计的均次自负并未包括自费费用。

表2 2011年上海市城镇居民医疗保险个人缴费及待遇

表3 2018年—2020年上海市城乡居民医疗保险个人缴费及待遇

就门诊费用而言，2008 年—2020 年居民医保门诊均次费用总体增长154.05%，年均增长率8.08%，门诊均次自负费用总体增长132.75%，年均增长率7.29%（见表4） 。门诊均次费用在2015 年、2016年、2020年快速增长，2017年、2018 年得到有效控制（见图2） 。2020 年医保、卫健联合发文，对门诊慢性病患者用药实行长处方，因此在门诊总费用下降的情况下，出现门诊均次费用较快增长。总体而言，普陀区居民医保门诊均次费用及均次自负费用整体增长平稳。医保政策调整保证了参保人医疗费用及个人自负未出现过快增长。

图2 2008年—2020年上海市普陀区居保门诊均次费用、均次自负及本市居民人均可支配收入增长率

表4 2008年—2020年上海市普陀区居保门诊和住院均次费用、均次自负情况

就住院费用而言，2008 年—2020 年居民医保住院均次费用总体增长163.74%，年均增长率8.42%，住院均次自负费用总体增长78.48%，年均增长率4.95%。除2008 年、2009 年之外，其余年份住院均次费用、均次自负增长率均低于本市居民人均可支配收入增长率（见图3）。2008 年—2020 年住院均次自负费用年均增长率仅为4.95%， 且 在2012 年、2014 年 出现负增长，与历年住院待遇的提高不无联系。

图3 2008年—2020年上海市普陀区居保住院均次费用、均次自负及本市居民人均可支配收入增长率

3.3 公立、民办医院均次费用

普陀区目前有9 家民办医院，多在2014 年之后纳入医保定点管理。根据费用按月分布，每年12月多为当年度总费用最大的月份，故选取2014 年—2020 年每年12月的数据，比较分析公立和民办医院的门诊均次费用、住院床日费。

公立医院门诊均次费用增长总体平稳，民办医院增幅不稳，且总体增速快于公立医院。2014 年民办医院门诊均次费用仅为公立医院的60%，到2016 年已超过公立医院（见图4）。公立医院住院床日费在2016 年、2017 年、2020 年 增长超过10%，2018 年大幅下降，而民办医院总体呈快速增长态势，2016 年增长率为33.76%，2020 年为48.81%，远快于公立医院。2018年民办医院费用管理效果不如公立医院显著，2019 年才出现负增长，2020 年出现较大反弹（见图5） 。

图4 2014年—2020年每年12月上海市普陀区公立、民办医院居保门诊均次费用

图5 2014年—2020年每年12月上海市普陀区公立、民办医院居保住院床日费

4 居民医保患者医疗费用构成

选取政策起始年份2008 年，调 整 年 份2011 年、2018 年， 以及最近的2020 年，分析住院费用各项目占比，药品费、检查费及手术材料费占比最大。药品费占比最高，但逐步下降，从2008 年的50.18% 降 至2020 年 的32.31%（见表5）。四个医保年度内住院费用中治疗费、手术材料费占比大幅增高。治疗费从2008 年的8.57%上升至2020 年的15.55%，手术材料费从2008 年的10.86% 上升至2020 年的20.27%。医疗技术水平的提高使得临床开展各类治疗项目和手术的方式增多、频次增加，同时一次性消耗性材料及高值材料使用量增加。目前上海阳光医药采购网对一次性消耗性材料的议价采购流程已逐步规范，国家医保局对于部分高值耗材逐步开展带量采购，手术材料费有望进一步降低。

表5 四个医保年度内居保住院费用各项目占比 单位：100%

5 讨论与建议

5.1 居民医保医疗费用纳入总额预算管理，配合引导合理就医

根据上一年度筹资水平和各医疗机构申报的费用情况，制定各医疗机构特别是民办医院相应的总额预付指标。进一步提高一级医院就诊待遇，合理引导居民医保患者优先选择社区卫生服务中心就医。在总量保持稳定的前提下，社区卫生服务中心能力的提升，上级医院职能定位的逐步回归，以及家庭医生对签约居民诊疗费用的全程监督，都将促使医保支付向基层倾斜、向需求倾斜，从而逐步实现医保支付结构的优化[1]。转移二级、三级医院的部分慢病患者就诊量至社区卫生服务中心，控制费用不合理增长。

5.2 完善居民医保信息系统，加强医保监管

医保管理从主要针对参保人员的需求调控向对医疗服务行为供给侧的约束管理转化[2]。利用目前的监管措施与工作系统，加强日对账审核、专项审核以及辅助审核系统内的数据自动筛选和审核力度，对医疗机构违规收费进行扣减。做好药品零差率审核及居民医保患者使用一次性消耗材料的阳光采购费用审核。完善居民医保信息系统，继续推进国家药品集中采购和使用工作，确保部分高价协议药品的分类支付举措全口径执行。

5.3 推进支付方式改革，提高医保基金使用效能

将居民医保医疗费用管理与本市医保支付制度改革相结合，在定点医院同步推进DRG、DIP 等支付方式改革试点，形成在总额预算管理框架下多种支付方式集成的支付模式[3]。通过支付方式改革，助力区域优质医疗资源均衡配置，提升医保基金使用效率，同时针对不同支付方式开展医保智能监控，切实保障医保基金的安全。

6 研究局限与不足

本研究主要基于普陀区医保报销数据库，数据范围有局限。文中主要以均次费用分析就医负担并比较不同性质医疗机构的费用增长情况，尚需考虑医疗机构服务能力和服务水平提升引起收治疾病结构的不同对均次费用的影响。