完善基本医疗保障待遇机制的关键举措分析——基于各省份“十四五”医疗保障规划

郭 昕 潘 伟 刘梦娜 彭 珂 孙 鹏 李欣芳

（首都医科大学国家医疗保障研究院 北京 100037）

1 研究背景

目前，我国医保领域发展不平衡不充分的问题逐步显现，例如制度碎片化、待遇不平衡、保障有短板等问题，是制约医疗保障发展的主要问题、主要矛盾[1]。《2021 年医疗保障统计年鉴》显示，2020年职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）全国政策范围内住院费用基金支付比例为85.2%；城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例为70%。同时，相较于住院保障，门诊保障普遍薄弱。

2020 年2 月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出要完善公平适度的待遇保障机制。2021 年初，《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5 号）印发，其中的《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》提出规范决策权限，逐步清理和规范与清单不相符的政策措施；规定了基本制度、基本政策框架、基金支付范围和其他不予支付的范围，要求在国家规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。医保待遇清单制度的建立在整个“十四五”期间及其今后一段历史时期对提高我国医保制度可持续性具有重要意义[2]。此外，国务院办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14 号），明确将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，促进医保制度更加公平可持续。

保障基本、公平适度是医疗保障制度的基本原则，也是增进人民健康福祉的内在要求[3]。2021 年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》），提出“十四五”时期要建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保的发展目标。对于公平医保，《规划》从参保公平、筹资公平、待遇公平、服务公平等方面作出相应安排。比如，提出建立健全待遇清单制度，推进基本医疗保障规范统一，提高统筹层次，均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，推动待遇保障范围和标准与经济发展水平相适应，逐步缩小制度间、人群间、区域间保障差距，促进医疗保障再分配功能有效发挥[4]。从2021 年开始，全国各省份陆续印发医疗保障“十四五”规划。在此背景下，本文旨在梳理各省份医疗保障“十四五”规划对完善医保待遇保障机制方面提出的政策要求，并进一步分析政策要求导向和要点，展望“十四五”期间我国医疗保障高质量发展。

2《规划》文件来源

截至目前，31 个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团已全部印发医疗保障“十四五”规划。《西藏自治区“十四五”时期医疗保障事业发展规划》已印发但未公开，本文暂不纳入。通过各省（自治区、直辖市）人民政府或医疗保障局官方网站公开信息，本文搜集到30个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的“十四五”医疗保障规划。其中，除北京市将“十四五”时期医疗保障规划融入人力资源和社会保障发展规划统一编制外，其余省份均单独编制。广东省印发的为“十四五”时期医疗保障事业高质量发展实施方案，本研究视同规划进行分析。全国及各省份医疗保障规划印发时间、名称、发文机构和文件来源等信息详见表1。

表1 全国及各省份医疗保障规划印发情况汇总表

序号 地区 印发时间 名称 发文机构 文件来源9 上海 2021.12.23 上海市医疗保障“十四五”规划 上海市医疗保障局 https://ybj.sh.gov.cn/qtwj/20211230/a4aeb4 7a66a84d98846a01f5c0e3cd03.html 10 江苏 2021.08.25 江苏省“十四五”医疗保障发展规划江苏省人民政府办公厅 http://www.jiangsu.gov.cn/art/2021/11/2/art_64797_10094706.html 11 浙江 2021.04.22 浙江省医疗保障事业发展“十四五”规划 浙江省医疗保障局 http://ybj.zj.gov.cn/art/2021/4/22/art_1229226120_4599287.html 12 安徽 2022.01.29 安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划 安徽省医疗保障局 http://ybj.ah.gov.cn/public/7071/146456321.html 13 福建 2022.01.04 福建省“十四五”全民医疗保障专项规划 福建省人民政府办公厅 http://www.fujian.gov.cn/zwgk/ghjh/ghxx/202201/t20220117_5819706.htm 14 江西 2021.11.03 江西省“十四五”全民医疗保障发展规划 江西省人民政府办公厅 http://www.jiangxi.gov.cn/art/2021/11/16/art_21224_3722454.html 15 山东 2021.07.27 山东省医疗保障事业发展“十四五”规划 山东省医疗保障局 http://ybj.shandong.gov.cn/art/2021/8/10/art_113607_10288884.html 16 河南 2022.01.17 河南省“十四五”医疗保障发展规划河南省医疗保障局 http://ylbz.henan.gov.cn/2022/01-28/2391130.html 17 湖北 2021.12.31 湖北省医疗保障事业发展“十四五”规划 湖北省人民政府办公厅 https://ybj.hubei.gov.cn/zfxxgk/zc/gfwj/202201/t20220117_3967875.shtml 18 湖南 2021.10.26 湖南省医疗保障“十四五”发展规划https://ybj.hunan.gov.cn/ybj/first113541/firstF/info1/202110/t20211026_20855672.html 19 广东 2021.12.25 广东省“十四五”时期医疗保障事湖南省医疗保障局业高质量发展实施方案 广东省医疗保障局 h t t p://h s a.g d.g o v.c n/g k m l p t/content/3/3739/mpost_3739132.html#445 20 广西 2022.01.25 广西医疗保障“十四五”规划 广西壮族自治区人民政府办公厅http://ybj.gxzf.gov.cn/xxgk/ghjh/ztgh_2020/t11240657.shtml 21 海南 2022.02.26 海南省“十四五”医疗保障事业规划https://www.hainan.gov.cn/hainan/szfbgtwj/202203/af123e6da55f4a12ba5745c 821b2d502.shtml 22 重庆 2022.01.06 重庆市医疗保障“十四五”规划海南省人民政府办公厅（2021—2025年） 重庆市人民政府办公厅 http://www.cq.gov.cn/zwgk/zfxxgkml/szfwj/qtgw/202201/t20220113_10301482.html 23 四川 2021.12.07 四川省“十四五”全民医疗保障规划http://xfj.sc.gov.cn/scsxfj/13388/2021/12/22/5ae95a7a396944e59054120a422b3fb4/files/d8ae9b27eda04a32a19e996fb2b6c5c1.pdf 24 贵州 2021.09.26 贵州省“十四五”全民医疗保障规划四川省人民政府办公厅http://www.gzqz.gov.cn/zwgk/zfxxgkzl/fdzdgknr/ghjh/202112/t20211207_71934771.html 25 云南 2022.01.20 云南省“十四五”全民医疗保障规划贵州省医疗保障局云南省人民政府办公厅 http://www.yn.gov.cn/zwgk/zcwj/zxwj/202201/t20220125_235236.html 26 陕西 2021.12.07 陕西省“十四五”医疗保障 事业发展规划h t t p://y b j.x a.g o v.c n/z c f g/zcfg/61b94e6bf8fd1c0bdc74ff48.html 27 甘肃 2021.12.30 甘肃省“十四五”全民医疗保障规划陕西省医疗保障局 陕西省发展和改革委员会甘肃省人民政府办公厅 http://www.gsei.com.cn/html/1275/2022-01-04/content-357664.html 28 青海 2021.12.16 青海省“十四五”全民医疗保障规划青海省人民政府办公厅 h t t p://w w w.h a i d o n g.g o v.c n/html/217/100672.html 29 宁夏 2021.11.09 宁夏回族自治区全民医疗保障“十四五”规划https://www.nx.gov.cn/zwgk/qzfwj/202111/t20211109_3120656.html 30 新疆 2021.12.13 新疆维吾尔自治区医疗保障“十四五”规划宁夏回族自治区人民政府办公厅http://www.xinjiang.gov.cn/xinjiang/gfx wj/202201/797d004957424eb188ed1e53 cd694481.shtml 31 兵团 2021.08.31 新疆生产建设兵团“十四五”全民新疆维吾尔自治区人民政府医疗保障事业规划 兵团医疗保障局 http://btybj.xjbt.gov.cn/c/2022-05-07/8217463.shtml

3 关键举措分析

从各省份“十四五”医疗保障规划来看，各省份医保部门对待遇保障机制给予高度重视，对完善

医疗保障待遇保障机制的举措均有涉及，且大部分省份在重点任务的第一部分或靠前章节设置。梳理发现，完善待遇保障的关键举措主要聚焦在国家医疗保障待遇清单、门诊共济保障机制、住院保障、基本医保统筹层次等方面。因此，本文主要分析以上举措。需要说明的是，多层次医疗保障体系的内容也同等关键，各省也均按照国家要求编制各部分内容，大体举措趋于一致，不再逐一分析。

3.1 严格落实待遇保障清单制度

落实国家医疗保障待遇清单制度对于解决各地医保待遇不平衡问题具有非常重要的意义。有学者指出，“十四五”期间，针对待遇清单制度的改革是三个“硬骨头”之一[5]。从各省医保规划来看，浙江、黑龙江等省份明确提出要制定本省待遇清单落实办法或实施细则，纠正过度保障和保障不足问题；也有一些省份明确了实施或完成时间，如山东提出2021 年建立省级医疗保障待遇基本清单；天津、吉林提出2023 年底前完成与清单不相符的制度政策的清理规范；陕西从2021 年起，原则上三年内将本省现有的与国家清单制度不一致或超出清单范围的政策清理完毕；新疆除提出2021 年建立自治区医疗保障待遇清单外，还提出了实行贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动，2023 年底前基本实现自治区范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一，并与国家医疗保障待遇清单要求相一致等。

3.2 建立健全门诊共济保障机制

门诊共济保障机制将有效提高参保人普通门诊保障水平和个人账户使用效益。北京、天津、山西、吉林、上海、福建、宁夏和兵团提出“健全或完善”职工医保门诊共济保障机制；河北、内蒙古、黑龙江、浙江、安徽、江西、山东、河南、云南提出“建立健全”职工医保门诊共济保障机制。各省份均提出了改革职工基本医疗保险个人账户；逐步提高门诊统筹待遇水平；完善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制等举措。其中，山东设定到2025 年，普通门诊报销额度在“十三五”末基础上平均提高50%左右、门诊慢特病医保支付比例不低于65%的目标。

3.3 稳定基本医保住院保障

“十四五”期间，各省份根据经济发展水平和基金承受能力，坚持适度保障，避免保障不足和过度保障，稳定基本医疗保险住院保障，保持职工医保和城乡居民医保的合理差距。在职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例的目标上，全部省份均设定在80%及以上，部分省份目标达到85%左右，如河北、山西、内蒙古、上海、浙江、福建、广东、广西、海南、重庆、四川、云南、陕西、青海、宁夏15 个省份。在城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例的目标上，除上海、海南、新疆等少数省份保持现有保障水平（超过75%）、浙江设定在86%左右外，其余省份均设定为70%左右。

3.4 巩固提高医保统筹层次

统筹层次直接关系到医保基金的筹资，而统筹层次的高低同样直接影响统筹区内待遇保障的公平统一。一些省份也将基本医保统筹层次的内容编排在完善待遇保障机制的部分，本文也给予了重点关注。除4 个直辖市和已经实施省级统筹的省份（如海南、福建）外，其余省份提出做实市地级统筹、推动或适时推动省级统筹。其中，一些省份提出了做实市地级统筹的明确时间要求，例如：河北2021 年做实职工基本医疗保险市级统筹；浙江从2022 年1 月1 日起，全面做实基本医保市级统筹；山东2022 年底前实现基本医保市级统收统支。“十三五”时期未实行省级统筹的省份也全部提出了按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹的举措，天津提出“完善与全市统筹相适应的市、区两级管理职能”。此外，在推进医疗救助与基本医疗保险统筹层次相协调的措施上，贵州明确力争在2022 年底前实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。由此可见，各省十分重视巩固和提高基本医保统筹层次，促进本省基本医保政策的统一规范。

3.5 其他举措

各省在规范补充医疗保险、完善医疗救助政策、健全重大疫情医疗救治费用保障机制、完善生育保险政策措施、有效衔接乡村振兴以及鼓励发展商业健康保险等方面做出了一系列重要措施。如浙江，在健全医疗救助“一站式”结报工作机制中规定“累计结余资金一般不超过当年筹集资金总额的15%”等。限于篇幅，不一一列出。

4 结论与讨论

综上，各省份在“十四五”期间坚决贯彻落实国家关于医疗保障待遇保障的各项政策，部分省份甚至明确提出了完成关键任务的时间节点。实施国家医疗保障待遇清单制度，提高门诊保障水平，坚持适度保障，将逐渐缩小各地医疗保障待遇水平差距。全面做实医疗保障市地级统筹、基本实现省级统筹等，将进一步促进制度公平并增强制度在区域之间的互助共济功能[6]。可以期待，在“十四五”期间，依托全国统一的医疗保障信息系统，未来“全国一盘棋”的局面将加快形成，待遇保障更加公平适度，有效助力“公平医保”建设，推动我国实现医疗保障高质量发展。