针刀结合局部药物注射治疗肩关节周围炎的Meta分析

邢光艳 李 伟 赵子义

(1.北京中医药大学2019级硕士研究生，北京 100029；2.北京中医药大学2021级博士研究生，北京 100029；3.北京中医药大学东直门医院骨科，北京 100700)

肩关节周围炎(以下简称肩周炎)是骨科临床常见的疾病之一，属于中医学“肩痹”范畴，是以肩痛、肩关节活动障碍为主要临床特征的疾病，多好发于中老年人群，随着现代人生活方式的改变其发病率呈上升趋势[1]。肩周炎所产生的长期持续性疼痛和肩关节功能障碍，不仅严重影响患者的正常生活和工作，甚至还可对患者心理健康造成影响。有研究发现，77%的肩周炎患者具有抑郁症状表现，其中27%的患者同时有抑郁和焦虑的症状[2]。因此，对于肩周炎应该采取更加积极的治疗。目前，临床上有关针刀结合局部药物注射治疗肩周炎的研究多为小样本研究，对于将其作为临床治疗依据而言尚有不足。故我们拟采用Meta分析的方法，对针刀结合局部药物注射治疗肩周炎的临床疗效进行客观量化评估，以期为本病在临床中的治疗提供更多循证依据和选择方案。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准

1.1.1.1 试验设计 以针刀结合局部药物注射为主要治疗手段的随机对照研究，语种不限。

1.1.1.2 研究对象 纳入对象符合肩周炎的诊断标准[3]，并且诊断明确，患者的年龄、性别、病程等不限。

1.1.1.3 干预措施 试验组为针刀结合局部药物注射为主，可联合其他疗法；对照组采用针刀结合局部药物注射以外的1种或多种疗法治疗。

1.1.1.4 结局指标 临床总有效率、疼痛视觉模拟评分(VAS)、Constant-Murley肩关节功能评分(CMS)。

1.1.2 排除标准 排除有以下任何一种情况的文献：①仅摘要或无法获取全文；②原始研究中数据无法转换和应用；③自身前后对照或未设置对照组的文献；④非随机对照研究的文献；⑤动物实验、个案报道、理论探讨、综述及重复发表的文献等。

1.2 检索策略 通过计算机检索中、英文数据库，其中中文数据库包括中国知识基础设施工程(CNKI)、万方数据知识服务平台(Wangfang)及维普资讯有限公司(VIP)数据库，英文数据库包括美国医学在线(PubMed)以及国际循证医学图书馆(The Cochrane Library)数据库。中文检索词为“肩关节周围炎”“肩周炎”“漏肩风”“五十肩”“冻结肩”“针刀”“局部药物注射”“注射”，英文检索词为“Periarthritis of shoulder”“Scapulohumeral periarthritis”“Frozen shoulder”“ Needle -knife”“Acupotomy”“Acupotome”“Local drug injection”“Injection”。检索时间为各个数据库从建库起至2021年2月。

1.3 文献筛选和资料提取 由2位研究员独立对文献进行筛选，将检索所得文献去重后，首先通过阅读文献的标题和摘要对明显不相关文献进行排除，再进行全文阅读，进一步完成对文献的筛选，确定最终纳入的文献。最后在预先设计好的表格中提取数据，提取内容包括作者、发表年份、样本量、干预措施、疗程及结局指标。在此过程中若出现无法统一意见的文献则请第3位研究员参与讨论决定。

1.4 文献质量评价 使用Cochrane协作网提供的“偏倚风险评估工具”对最终纳入的文献质量进行评估[4]，并由2名研究员独立作出“低风险”“高风险”“不清楚”的评价，如果对评价结果产生歧义，则请第3位研究员参与讨论决定。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3统计学软件进行Meta分析。计数资料采用比值比(OR)表示，计量资料用均数差(MD)表示，并标注95%可信区间(CI)。当P>0.1且I2<50%则认为多个同类研究具有同质性，采用固定效应模型；当P<0.1且I2>50%，则认为存在异质性，釆用随机效应模型，并考虑异质性来源。同时可使用倒置漏斗图及敏感性分析对其存在的发表性偏倚及结果的稳定性进行评价。

2 结果

2.1 检索结果 通过相关数据库检索，共获得562篇文献，包括538篇中文文献和24篇外文文献。运用End Note软件去重后获得415篇文献，初步阅读标题后排除动物实验类、个案类、综述类等文献，获得60篇文献；再次阅读摘要进一步获得针刀结合穴位注射治疗肩周炎的相关文献43篇；最后根据纳入、排除标准，详细阅读全文，最终纳入文献13篇，均为中文文献。文献检索流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 最终共纳入13篇文献，均为随机对照研究的中文文献，共包含1528例患者，其中试验组778例，对照组750例。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量 在纳入的13篇文献中，4篇文献[5,7-8,17]采用随机数字表法，1篇文献[6]采用软件随机，以上可判定为“低风险”；另有2篇文献[9-10]依据患者就诊顺序进行分配，评定为“高分险”；余6篇文献[11-16]均仅描述为随机分配而未做具体表述，评定为“风险未知”。对于分配隐藏方案和盲法的实施，所有文献均未提及。在结局数据完整性及选择性报告研究结果方面，纳入文献均未发现有结局数据不完整或选择性报告研究结果，可评定为“低风险”。 所有文献均未发现其他明显的偏倚来源，故可评定为“风险未知”。13篇文献偏倚风险分布图见图2。

图2 13篇文献偏倚风险分布图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 肩关节活动度评价 共有5篇文献[5，7，12，16，17]报道了CMS评分情况，经过异质性检验，P<0.000 01，I2=89%，采用随机效应模型进行Meta分析。见图3。

图3 针刀结合局部药物注射治疗肩周炎CMS评分比较森林图

结果：MD=13.33，[95%CI(10.15，16.51)，P<0.000 01]，提示差异具有统计学意义(P<0.05)，表明针刀结合局部药物注射对肩关节活动度的提升效果优于对照组。因各研究间存在异质性，因此对5组研究进行逐项剔除，异质性结果无显著改变，提示Meta分析结果较稳定。通过再次仔细阅读全文后发现管亦坚等[5]的研究是在治疗结束6个月后进行的评估，而其他4组CMS评分则是在完成治疗后当即进行的评估，时间多在2周至1个月之间，认为其异质性来源于此。

2.4.2 临床疗效评价 使用总有效率(总有效率=治愈率+显效率+有效率)对肩周炎的临床疗效进行评价，共纳入11篇文献[5，6，8-15，17]，经过异质性检验，P=0.92，I2=0%，各研究间不存在异质性，釆用固定效应模型进行Meta分析。结果：OR=7.34，[95%CI(4.33，12.43)，P<0.000 01]，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明针刀结合局部药物注射治疗肩周炎临床疗效优于对照组。见图4。

图4 针刀结合局部药物注射治疗肩周炎总有效率比较森林图

2.4.3 疼痛评价 共有7篇文献[5-7，12，13-16，17]报道了疼痛VAS情况，经过异质性检验，P<0.000 01，I2=96%，表明所纳入研究间具有较大异质性，其异质性来源考虑为疼痛VAS是主观性疼痛评价标准，采用随机效应模型进行Meta分析。结果：MD=-1.30，[95%CI(-1.73，-0.87)，P<0.000 01]，提示差异具有统计学意义(P<0.05)，表明针刀结合局部药物注射对缓解肩周炎疼痛的效果优于对照组(见图5)。

图5 针刀结合局部药物注射治疗肩周炎疼痛VAS比较森林图

2.4.4 发表偏倚分析 为了检验是否存在发表性偏倚，以总有效率指标绘制漏斗图，共纳入11篇文献[5，6，8-15，17]。漏斗图显示图形散点大致分布于垂直线两侧，中上分布点相对对称，有3篇文献散在分布于倒置漏斗的下方，且左右对称性欠佳，表明可能存在发表性偏倚问题。见图6。

图6 总有效率发表偏倚漏斗图

2.4.5 敏感性分析 分别对以上各研究的总有效率、疼痛VAS、CMS评分结果进行固定效应模型和随机效应模型的转换，Meta分析结果未被逆转，证明其敏感性低，结果较稳定。

3 讨论

肩周炎是一种以肩关节疼痛为主并伴有活动障碍的一种无菌性炎症，显微镜下可以观察到受影响的包膜内成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞数量增多，其病理生理机制主要为肌肉、肌腱、滑囊及关节囊等发生慢性炎性损伤，在肩关节处形成过多的瘢痕组织或粘连，从而导致僵硬、疼痛及功能障碍的病理过程[18-19]。目前，肩周炎的治疗方法主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要有口服药物、局部封闭治疗、物理治疗等，其中口服药物有一定的副作用，局部封闭治疗疗效确切但持续时间短、易复发[20]，物理治疗虽可作为肩周炎的一线治疗方式，但见效相对较慢，临床上常作为其他疗法的辅助方式。肩周炎的手术治疗主要包括麻醉下手法松解术和关节镜下或开放关节囊松解术，但手术治疗适应证有限，且治疗费用高、风险大，不是临床治疗的首选方法[21]。

肩周炎中医学称之为“肩凝症”“漏肩风”“冻结肩”，属于痹证范畴。《素问·痹论》有言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”认为风、寒、湿是导致痹证发生的主要原因。中医学认为，肩周炎多好发于中老年人，主因肝肾虚损，气血不足，不能濡养筋脉，加之风、寒、湿邪侵袭，从而导致关节经络不畅通，不通则痛。针刀是一种由针灸针演变而来，将中医针灸与现代外科原理相结合的新型刀刃针具[22]，具有疗效明显、副作用少等特点。针刀通过在痛点处沿肌纤维、神经、血管垂直进刀，切开剥离肌腱及关节囊瘢痕，缓解病灶处的痉挛和粘连[23]，同时能有效缓解增生性滑膜囊、肌腱、关节囊及压迫神经，从而减轻肩部疼痛不适症状[24]。针刀还可以将肩关节周围粘连的组织剥离，直接松解粘连、增生的局部病灶，具有减轻炎症、提高痛阈、缓解疼痛和减少细胞凋亡的作用，在镇痛消炎方面具有良好的效果，是现有非药物干预肩周炎的一种重要手段[25]。但在针刀实施的治疗过程中，患者会产生一定的疼痛感，这往往会导致患者对针刀治疗的接受度大幅降低。有研究表明，针刀联合局部药物注射治疗肩周炎可以有效控制和改善患者肩关节周围软组织炎症，同时起到暂时局部麻醉的效果，提高患者治疗的依从性，这可以为接下来的针刀治疗做好准备，以降低针刀治疗带来的疼痛程度[8]。同时局部药物注射还对减轻疼痛、增强关节活动度、抗炎作用、保护软骨及增加关节滑液有确切疗效[26]。二者结合治疗肩周炎，可以使患者在减轻痛苦的同时更好地接受治疗，增加患者对此治疗方案的接受度。

我们通过从临床疗效、疼痛及肩关节活动度3个方面对针刀结合局部药物注射治疗肩周炎的临床随机对照试验进行Meta分析，结果显示针刀结合局部药物注射疗法治疗肩周炎疗效确切，对于改善肩关节活动度、减轻疼痛有着显著效果，为临床治疗肩周炎提供了更多的选择参考。但此次Meta分析纳入的文献，研究证据级别较低，因此将来仍需更高质量、更严格、更大规模的随机对照试验来提供更加严谨科学的临床依据。