益气扶正活血汤对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术术后患者心室重构及血清脑钠肽、胱抑素-C水平的影响

周红娟 张志飞

(上海交通大学医学院附属第九人民医院急诊科，上海 200439)

急性心肌梗死是指因冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，引起心肌细胞供血不足或缺氧，致使相应心肌发生大面积坏死的心血管疾病，具有发病急、进展快、病情危重及病死率高等特点，对人们身体健康及生命安全造成严重威胁[1]。临床在治疗急性心肌梗死时首选经皮冠状动脉介入术(PCI)，旨在快速开通相关梗死血管，使梗死区域心肌组织获得有效灌注，同时配合抗凝、调脂及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等药物治疗。但临床发现部分急性心肌梗死患者行急诊PCI治疗后，仍存在心肌再灌注损伤的可能性，梗死区域和非梗死区域结构出现复杂性改变，继发左心室扩大，极易诱发急性心肌梗死后心室重构，是造成PCI术后预后差的重要危险因素[2]。因此，如何减轻PCI术后心肌损伤，抑制心室重构，保护患者心脏功能是需要临床重点解决的问题。中医治疗急性心肌梗死经验丰富，中西医结合能够为本病的治疗提供新方法和新思路[3-4]。中医学认为，急性心肌梗死PCI术后患者仍具备本虚标实的病机特点，机械外力虽清除了心脉中部分痰、瘀病理产物，但同时也损伤了脉管，耗气伤阴，导致瘀血再次产生，进而引起气虚血瘀的病理变化，终致心脉瘀滞而发生再狭窄及其他并发症。2019年3月至2020年3月，我们用益气扶正活血汤辅助治疗急性心肌梗死PCI术后患者41例，并与术后常规治疗41例对照，观察对患者术后心室重构及血清脑钠肽(BNP)和胱抑素-C(Cys-C)水平的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部82例均为我院心血管内科住院的急性心肌梗死PCI术后患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组41例，男26例，女15例；年龄41～72岁，平均(62.13±5.44)岁；梗死位置：后壁、下壁20例，侧壁、前壁21例；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级22例，Ⅳ级6例；合并病：原发性高血压16例，糖尿病12例，高脂血症13例。对照组41例，男27例，女14例；年龄42～71岁，平均(62.20±5.41)岁；梗死位置：后壁、下壁21例，侧壁、前壁20例；NYHA心功能分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级21例，Ⅳ级5例；合并病：原发性高血压17例，糖尿病13例，高脂血症11例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中急性心肌梗死的诊断标准[5]，至少符合以下条件中的2项：①缺血性胸痛发作时间超过30 min，休息或者舌下含服硝酸甘油无法缓解；②心电图显示相邻2个或以上胸前导联ST段抬高0.2 mV以上，或2个或以上肢体导联ST段抬高0.1 mV以上；③心肌损伤标志物如血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平升高超过参考值2倍以上，或血清高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)水平较正常值上限升高99百分位。中医诊断参照《经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后胸痛中医诊疗专家共识》[6]，辨证为气虚血瘀证。主症：胸痛，胸闷，遇冷发作；次症：自汗懒言，神疲乏力，气短心悸，面色黯淡；舌黯淡，有齿痕，苔薄白，脉弱、结代。

1.2.2 纳入标准 符合以上西医诊断标准及中医辨证标准；年龄30～75岁；符合PCI的适应证[5]；患者对研究均知情同意，签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并梗阻性心肌病、扩张型心肌病、完全性房室传导阻滞、心脏瓣膜病、心包填塞、心律失常及心源性休克患者；合并血液系统、内分泌系统等严重的原发性疾病患者；肝、肾、肺功能障碍患者；合并重症感染患者；精神病患者；对本研究相关药物有过敏反应者；哺乳期或妊娠期女性；同时参加其他临床试验者。

1.2.4 剔除与脱落标准 治疗过程中自行服用对本试验疗效指标有影响的药物者；对用药和常规检查临床依从性差者；试验过程中发生严重不良事件者；未按时到院复查或失访者。

1.3 治疗方法 2组患者均于入院当日行急诊PCI治疗。

1.3.1 对照组 术后予常规治疗。阿司匹林肠溶片(沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051)100 mg，每日1次口服；硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字J20180029] 75 mg，每日1次口服；低分子量肝素钙注射液(海南通用同盟药业有限公司，国药准字H20010300)5000单位，每12 h 1次皮下注射；阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408)20 mg，每日1次口服；酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391)12.5 mg，每日1次口服；马来酸依那普利片(扬子江药业集团江苏制药股份有限公司，国药准字H32026567)10 mg，每日1次口服。连续用药2周。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加服益气扶正活血汤。药物组成：黄芪60 g，麦冬、党参、当归、桃仁、赤芍各15 g，红花、地龙、川芎各10 g。每日1剂，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次温服，连续服用2周。

1.4 观察指标及方法 ①中医证候积分。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]将主症和次症(自汗懒言、神疲乏力、气短心悸)分别分为无、轻度、中度和重度，主症分别记0、2、4、6分，次症分别记0、1、2、3分，分值越高，表示症状越严重。②西雅图心绞痛量表(SAQ)评分[8]。主要包括五大方面内容，共计19项，分值越高，表示患者生活质量及机体功能状态越好。分别于治疗前后评价。③24 h动态心电图。2组患者治疗前后均接受24 h动态心电图监测，记录室性期前收缩次数、缺血发作次数、缺血总时间及缺血最长持续时间情况。④心室重构超声指标。2组患者治疗前后均行心脏彩色超声检查，探头频率为3.0 MHz，检测左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左心室射血分数(LVEF)及左心室质量指数(LVMI)。⑤血清BNP和Cys-C水平。采集2组患者治疗前后晨起空腹肘静脉血3 mL，3000 r/min离心5 min，提取上清液，采用酶联免疫吸附法检测血清BNP和Cys-C水平，试剂盒均由武汉默沙克生物科技有限公司提供，严格按照说明书进行操作。⑥不良反应。观察2组患者有无肝、肾损伤、出血和凝血功能异常，以及药物过敏情况，记录出现的药物不良反应。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医证候评分比较 治疗后，2组胸痛、胸闷、自汗懒言、神疲乏力、气短心悸评分均较本组治疗前明显降低，且治疗组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.2 2组治疗前后SAQ评分比较 治疗后,2组SAQ评分均较本组治疗前明显升高(P<0.05)，且治疗组高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后SAQ评分比较 分，

2.3 2组治疗前后24 h动态心电图指标比较 治疗后，2组室性期前收缩次数、缺血发作次数、缺血总时间及缺血最长持续时间均少于本组治疗前，且治疗组均少于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后24 h动态心电图指标比较

2.4 2组治疗前后心室重构超声指标比较 治疗后，2组LVEDD、LVESD、LVMI均较本组治疗前降低，LVEF均较本组治疗前升高，且治疗组LVEDD、LVESD、LVMI均低于对照组，LVEF高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后心室重构超声指标比较

2.5 2组治疗前后血清BNP和Cyc-C水平比较 治疗后，2组血清BNP和Cyc-C水平均较本组治疗前降低，且治疗组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血清BNP和Cyc-C水平比较

2.6 不良反应 2组患者在治疗期间均未出现猝死，随访期间无失访病例，均未发生肝肾损伤、出血和凝血功能异常，对照组治疗期间发生上呼吸道感染2例，治疗组发生胃部不适2例，经对症治疗后不良反应症状均消失，未影响疗程。

3 讨论

急性心肌梗死是极为常见的心血管疾病，据《中国心血管病报告2018》中统计，我国现有心血管疾病患者约2.9亿人，其中冠心病患者1100万，心力衰竭患者450万，心肌梗死患者250万，且发病人数呈逐年升高的趋势[9]。心室重构是急性心肌梗死发生后的重要病理环节，其主要病理变化过程为心室腔大小、形态及室壁厚度发生改变，引起心肌梗死部位扩张、变薄，为维持心脏排血量，非梗死区域的心肌负荷量大大提高并出现代偿性肥厚，心室腔不断扩大、变形，心室收缩功能下降，是导致患者远期发生心力衰竭甚至猝死的重要危险因素。PCI是目前临床首选的治疗急性心肌梗死的最有效手段，其能快速开通“犯罪血管”，重建冠状动脉血运，有利于缩小心肌梗死面积，挽救患者生命[10]。但临床研究发现，经PCI开通梗死冠状动脉后，虽能明显降低急性心肌梗死患者临床病死率，但仍有30%～50%的患者因心肌再灌注不足或者无复流而发生心室重构，进而影响远期存活率及生活质量[11]。因此，采取相关措施改善急性心肌梗死PCI术后患者心肌再灌注，抑制心室重构发生成为临床研究的重要课题。目前，临床多配合使用他汀类药物(阿托伐他汀钙片)、β受体阻滞剂(酒石酸美托洛尔片)、ACEI(马来酸依那普利)、调脂类药物、抗凝(低分子量肝素钙)及抑制血小板聚集药物(硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片)等治疗，旨在稳定血管，提高心肌收缩力，逆转心肌重构，改善临床预后，但并不能有效防范术后心肌再灌注损伤，治疗效果达不到预期理想。

急性心肌梗死属中医学“心痛”“胸痹”等范畴，属本虚标实之证，主要病机为气虚血瘀。中医学认为，PCI属于一种“祛邪”治法，支架植入后，虽能通过机械外力作用将心脉中的痰、瘀等部分病理产物清除，但并未改变患者本虚标实的病机特征。且对患者而言，PCI属外源性创伤，常损伤脉管，耗阴伤气，损耗机体正气，导致正气亏虚，心阳耗损，无力运行血液，致使气血失和，瘀血痰浊内生，气虚血瘀的病理特点再次出现，并最终引起局部血管再狭窄、心室重构等并发症。因此，PCI术后康复与气血盛衰关系密切，气虚血瘀是导致患者术后预后不良的主要病机，治以益气扶正为主，兼活血化瘀。益气扶正活血汤方中，黄芪为君药，能大补脾胃元气，使气旺血行，瘀除络通。当归为臣药，有补血活血之功，且在发挥活血作用的同时不伤血。麦冬、党参、桃仁、赤芍、红花、川芎为佐药，其中麦冬、党参滋阴补气，益气复脉；桃仁、赤芍、红花、川芎能辅助当归发挥活络通经、活血祛瘀的作用。地龙活络通经，力专善走，能引诸药直达病灶，为使药。全方使用大量黄芪大补脾肺之气，配伍少量活血祛瘀药，能使气旺血行，活血却不伤正，通补兼施，共奏益气扶正、活血化瘀之功。现代药理研究表明，黄芪具有降血压、抗血栓形成、调血脂、促进血管生成、强心及增强机体免疫力的作用[12]；黄芪-当归药对具有降血糖、调血脂、降低血液黏稠度、保护血管壁、保护心功能、抗血管生成及抗心肌纤维化的作用[13]；麦冬中有效成分能够修复缺血受损的心肌，恢复心脏功能，预防心肌梗死后心律失常，并具有抗血栓形成、改善局部血液微循环、降血糖及增强机体免疫力的作用[14]；党参具有调血脂、抗血小板聚集、抗凝血、改善局部微循环、改善心肌能量代谢、保护心肌细胞及提高心功能的作用[15]；桃仁具有抗血小板聚集、抗凝血、保护血管内皮细胞及改善机体免疫力的作用[16]；赤芍有抗血小板聚集、促进主动脉血管舒张及保护心脏功能的作用[17]；红花具有改善心肌缺血、促进冠状动脉扩张、抗血栓形成、抗凝血、调节机体免疫力、镇痛及抗氧化的作用[18]；川芎具有保护心肌缺血损伤、保护缺血再灌注损伤、抗血小板聚集及预防动脉粥样硬化的作用[19]。本研究结果显示，治疗后，2组中医证候胸痛、胸闷、自汗懒言、神疲乏力、气短心悸评分均明显降低(P<0.05)，SAQ评分均明显升高(P<0.05)，且治疗组中医证候各项评分更低(P<0.05)，SAQ评分更高(P<0.05)。说明益气扶正活血汤对改善急性心肌梗死PCI术后患者临床症状、机体功能状态及生活质量具有更好的效果。

LVESD和LVEDD在心肌梗死状态下会出现明显增大；LVMI是评价心功能情况的敏感指标，其水平升高常提示急性ST段抬高型心肌梗死患者左心室结构发生改变[21]；LVEF能准确反映心肌收缩功能情况[21]。本研究观察心室重构指标结果可见，治疗后，治疗组LVEF水平明显高于对照组(P<0.05)，LVESD、LVEDD及LVMI均明显低于对照组(P<0.05)，且治疗组24 h室性期前收缩次数、缺血发作次数、缺血总时间及缺血最长持续时间均低于对照组(P<0.05)。说明在西医治疗基础上联合益气扶正活血汤能够更好地增强心肌收缩能力，改善心功能，抑制心室重构。

BNP主要由心室肌细胞分泌、合成，正常情况下，其在人体内表达水平较低，但当心室负荷量增大、室壁张力出现改变时，会刺激BNP分泌释放，且随着心肌缺血程度的加重和心肌梗死面积的扩大，BNP的表达水平也会出现显著升高[22]。Cyc-C属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂的一种，能够刺激细胞外基质降解和生成，参与炎性反应过程，促进冠状动脉粥样硬化斑块形成。研究表明，Cyc-C水平与急性心肌梗死PCI术后患者不良心血管事件关系密切，其水平越高，提示患者术后发生支架内再狭窄的风险越高[23]。本研究结果显示，治疗后，治疗组血清BNP和Cyc-C水平均明显低于对照组(P<0.05)。说明加用益气扶正活血汤治疗能够降低BNP和Cyc-C水平，减轻心肌缺血程度，有助于保护心脏功能，减少不良心血管事件发生风险。

综上所述，益气扶正活血汤能够抑制急性心肌梗死PCI术后心室重构，提高心功能，在改善患者心肌缺血及保护心脏功能方面具有明显疗效。