杨震教授从肝主敷和理论辨治肝气虚证经验※
2022-07-09郝建梅
王 璐 郝建梅 张 静 张 咪
(1.陕西中医药大学2020级硕士研究生,陕西 咸阳 712046;2.陕西省西安市中医医院肝病科,陕西 西安 710000)
肝气虚虽在古代医籍中早有记载,但历代医家多沿袭“肝为刚脏”“肝常有余”的思想,常从实证论治,亦或从“肝体阴而用阳”“肝藏血”的生理特点,多辨证为肝阴虚、肝血虚,而对肝气虚少有论治。然则肝气虚证在临床中并不少见,疾病迁延不愈,肝气虚衰,临床大多可表现为肝气虚证,如肝性腹胀[1]、儿童抽动障碍[2]、小儿重症肌无力[3]、月经病[4]、慢性疲劳综合征[5]、亚临床甲状腺功能减退[6]等,都与肝气亏虚有很大关系,可见肝气虚证作为病证、病机广泛存在于临床多种疾病中,临证时应该注重对肝气虚的辨治,否则不仅增加疾病的治疗难度,也会贻误患者病情。
杨震,西安市中医医院名誉院长、主任中医师,陕西中医药大学教授,全国首届名中医,第三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,陕西省名老中医,享受国务院政府特殊津贴专家。杨震教授师从丹溪学派传承人王新午、清代御医黄元御第五代传人麻瑞亭2位老先生,从事中医临床、教学及科研工作60年。杨震教授志学岐黄,精研医术,系统总结多年的行医经验,注重“气机”在疾病发生发展中的作用[7]。现将杨震教授从肝主敷和理论辨治肝气虚证的经验介绍如下。
1 肝气虚的理论渊源
肝气虚又称肝气不足,是指肝脏的精气虚损和肝的活动功能减退。早在《内经》就有关肝气虚的记载,《灵枢·天年》言:“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始减,目始不明。”明确指出肝气衰竭对肝脏生理结构和生理功能的影响。《灵枢·本神》言:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实则怒。”阐明了肝气虚可产生恐惧的情志变化。汉·华佗《中藏经》论肝气:“肝虚冷,则胁下坚痛,目盲,臂痛,发寒热如虐状,不欲食。妇人则月水不来而气急,其脉左关上沉而弱者是也。”具体描述了肝气虚的临床表现。隋·巢元方《诸病源候论》进一步总结了肝气虚的临床表现[8],其言:“肝气不足,则病目不明,两胁拘急,筋挛,不得太息,爪甲枯,面青,善悲恐,如人将捕之,是肝气之虚也,则宜补之。”唐·孙思邈《备急千金翼方》言:“肝气不足,两胁满,筋急不得太息,四肢厥,寒热偏痛,淋溺石沙,腰尻少腹痛,妇人心腹四肢痛,乳痈,膝胫热,转筋,遗尿消渴,爪甲青枯,口噤,面青太息,疝瘕上抢心腹中痛,两眼不明。”阐明了肝气虚对神志、肢体筋脉、体液代谢的影响[9]。清·林珮琴《类证治裁》言:“肝气虚,胁痛者,悠悠不止,耳目,善恐。”指出肝气虚可致胁痛、易受惊恐等病理变化。近代张锡纯在《医学衷中参西录》中认为,肝气虚可致疼痛、脱证、大气下陷,提出重用山茱萸和黄芪以升补肝气[10]。中国中医研究院整理的《蒲辅周医疗经验集》则概括认为,任何一脏皆有气血阴阳,肝气虚是导致疏泄不及的一个重要病理环节。
2 肝主敷和与肝气虚
肝主敷和的理论源自《内经》,《素问·五常政大论》有言“木曰敷和”,指肝属风木之性,抒发宣展,通于少阳生发之气,对自然界事物具有推陈致新、促进生化的作用,王冰注曰“敷和,敷布和气,物以生荣”。陈正等[11]认为,肝主敷和是对肝脏正常生理功能的高度概括,是肝主藏血、主疏泄与他脏之间关系的总和。汪学军等[12]指出,敷与和是2种不同的概念,具有调和、协调的生理特点。杨震教授认为,肝胆同属木,皆通于少阳生发之气,肝胆之气敷布于脏腑机体,其他脏腑之气因而出入升降不息。由此可知,所谓“木曰敷和”实指肝胆敷和,若肝胆气机失于敷和,则枢机不利,人体升降出入之机阻滞,气血无以生化,五脏六腑受气被阻,其生机难以维持,可见肝气失敷和是导致肝脏疾病的重要病理环节。金·刘完素《素问病机气宜保命集》谓:“故此脏气平则敷和,太过则发生,不及则委和”,将肝气失敷和的表现分为太过和不及。杨震教授在黄元御气机理论的基础上,根据肝体阴用阳的生理特点,指出肝脏疾病的发病多为气、血、阴、阳的失调和紊乱,表现为肝气失敷和、肝血失奉守、肝阴失承平、肝阳失固密4个类型,其中肝气失敷和太过表现为气滞证和气郁证,不及则表现为气虚证,因此表明肝脏的敷和功能是肝脏发挥正常生理作用的基础,而肝气虚证的产生是肝气失敷和的病理表现。
3 从肝主敷和辨治肝气虚证
3.1 肝气虚的病因病机 杨震教授认为,肝属风木之脏,喜条达而恶抑郁,情志内郁,肝气失于条达,疏泄不及,郁而致虚。肝气虚的病因主要责之于情志内伤、久病体虚、他脏伤肝、失治误下等,这些均可使肝气失于敷和而出现一系列病理变化。《素问·阴阳应象大论》指出“怒则伤肝”,现代医学研究也表明,生气、动怒对肝脏伤害极大[13]。久病缠身,失于调理,可导致机体的气血亏虚,阴阳失衡,五脏俱损,肝血不足,肝气亏虚。肺金肃降太过、脾土失于健运均可导致肝气生发不及,久而成虚。失治误下,损伤中阳,阳虚不运,温煦不及,推动无力,气机不畅,可瘀而成虚。张鑫磊等[14]也认为,肝气虚主要是由于情志内伤,外感病邪,使肝失条达,肝气郁滞引起肝脏升发不力。
3.2 肝气虚的临床表现 杨震教授认为,肝气虚,升发之气不足,首先导致自身因虚致郁,进而横向导致肝无力疏脾(木不疏土),纵向导致向上提供阳气不足,木不生火而心气不充,心悸、不寐易发,向下也可引起子盗母气而致月事不调、性功能减退,可概括为以下5个方面。①本脏病表现:疲乏无力,胁下隐痛或不适,情绪抑郁,舌质淡,苔薄白,脉沉细或弦细。②脾胃病表现:纳差,大便不畅或泄泻,畏寒,面色白,少气懒言,四肢痠困,食欲不振。有研究认为肝气生发不足是部分功能性胃肠病患者发病的主要原因[15]。③神志病表现:心悸,失眠,多梦,易惊,肝气主对人的睡眠有调控作用,肝气虚导致血不归肝,神魂失养,不能归舍,是导致失眠的重要原因[16],《素问·方盛衰论》中有言“肝气虚,则梦见菌香生草,得其时则梦伏树下不敢起”。④泌尿生殖疾病表现:《灵枢·经脉》有言“肝足厥阴之脉,起于大趾丛毛之际……循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹……”,经脉所过,主治所及,因此肝气虚可致经脉循行部位发生病变,如女子少腹隐痛、坠胀,阴挺,男子遗尿、阳痿、精冷不育、疝气等,又女子以肝为先天,肝气不足,推动、统摄无权,可致女子经水失调、月经后期、崩漏等。⑤皮肤病表现:肝气虚,清气不升,头面失于荣养,可见面色晦滞、女性黄褐斑。有学者通过长期临床实践发现,女性黄褐斑患者临床表现符合中医肝气虚的证候特点,运用升补肝气法治疗可取得良好效果[17]。
3.3 肝气虚的辨证治疗 杨震教授基于肝主敷和的理论,认为五脏之虚治疗原则应以补肝为主,兼顾他脏,正如清·周学海《读医随笔》言“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病”,故而各补所需之脏气。肝气虚涉及面广,横向看则木不疏土,脾失健运;纵向则因肝向上,为心提供相火少,木不生火,致心气不足;向下则易子盗母气,肾气亏虚。故补肝除直补肝气以外,要补上下左右之气,即横向要防止木不疏土,顾护脾胃,纵向要上补心气心火,下要补肾。杨震教授据此创立了自拟方补肝颐气汤,补肝益气,助肝升发,主要药物有黄芪、当归、柴胡、升麻、白芍、山茱萸、茯苓、陈皮、远志、首乌藤、郁金、合欢皮、大枣。补肝颐气汤以“木曰敷和”为组方原则,方中黄芪健脾益气,补气固表;当归补血养肝;柴胡、升麻疏肝益气,以升发肝气,升阳举陷;白芍养血敛阴,柔肝止痛;山茱萸补益肝肾,收涩固脱;茯苓、陈皮健脾化痰,以防木不疏土,脾胃壅滞;远志、首乌藤宁心安神;郁金活血止痛,行气解郁;合欢皮疏肝解郁;大枣补中益气,养血安神。全方共奏益肝气、柔肝体、养肝阴之功,随肝主敷和之功,兼顾宁心、健脾、益肾。加减:纳差明显者,去山茱萸,加炒白术、鸡内金;胁下隐痛者,加桃仁、茜草;情绪抑郁者,加四逆散。
4 验案举隅
例1 梁某,女,34岁,干部。2019-10-18初诊。主诉:间断性腹泻伴下腹坠痛3个月,加重3 d。患者3个月前因劳累过度后外加情绪因素而出现间断性腹泻伴下腹坠胀疼痛,多次行粪常规、消化道钡透、结肠镜、B超等相关检查,均排除器质性病,服颠茄片、消旋山莨菪碱片后均暂缓,后辄复。刻诊:下腹坠胀疼痛,喜揉喜按,大便稀溏,以黏液便为主,每日3~4次,里急后重,纳差,失眠,健忘,月经不规律,经常延期7~10 d,量少,色黯,末次月经2019-09-11,现未来潮,舌白略腻,脉沉弦细。西医诊断:肠易激惹综合征;月经不调。中医诊断:泄泻,月经后期,证属肝郁脾虚,气血失调。治宜和肝理脾,柔肝止痛。方予补肝颐气汤加减。处方:当归15 g,黄芪30 g,合欢皮15 g,首乌藤15 g,白芍15 g,柴胡10 g,升麻10 g,郁金15 g,茯苓10 g,远志10 g,枳壳9 g,益母草15 g,甘草6 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次温服,共7剂。嘱患者注意调畅情志,劳逸结合。2019-10-25二诊,诉服药3剂后上述症状减轻,7剂后月经来潮,经量增多、色红,仍有下腹痛、纳差,舌质红绛,苔厚。初诊方加乌药15 g、牡丹皮15 g、鸡内金15 g。煎服法同前。共连续服用3个月,上症再未复发,月经正常。
按:中医学有“女子以肝为先天”之说,体现了肝脏对于女子的重要性,肝的主疏泄、主藏血、调情志、调冲任功能对于女子经、带、胎、产等特殊生理活动甚为重要。本例患者由于劳累过度导致气耗气伤,又因情志不畅,郁怒伤肝,肝气失于条达,疏泄不及,郁而致虚,肝气不足,失于敷和,而致肝郁脾虚,升降失常,则见间断性腹泻;气机郁于肠腑,不通则痛,则见下腹坠痛;肝郁气虚,肝不调血,则见月经不调。故辨证为肝郁脾虚,气血失调,采用补肝颐气汤加减治疗。方中当归、黄芪补益肝之气血;益母草活血通经,使任脉充,气血调,经血得以时下;柴胡、升麻疏肝解郁,升提肝气;枳壳、白芍柔肝健脾,理气宽中,调和气血,正如刘完素所言“调气则后重自除”(《素问病机气宜保命集》);茯苓健脾利水渗湿;合欢皮、远志、郁金、首乌藤疏肝解郁,养血安神;甘草调和诸药。二诊患者仍有腹痛,故加乌药行气止痛;纳差、苔厚腻,故加鸡内金健脾和胃;经量增多、色红,舌质红绛,为血热之象,故加牡丹皮清热凉血。肝气充,脾气足,气血调和,腹泻得消,月事如常。
例3 张某,男,70岁,退休。2014-02-18初诊。主诉:间断右少腹坠胀1年。患者1 年前因用力太过,自觉一包块坠入阴囊,右少腹坠胀,时轻时重,平卧时消失,后诊断为右腹股沟斜疝,建议手术治疗,但患者不愿手术,遂转请中医诊治。刻诊:右少腹坠胀,连及腹股沟、阴囊,久行、负重或久蹲后明显,站立更甚,平卧时消失,怕冷,纳可,二便尚调,舌淡黯,苔白腻,脉沉细。外科查体:心肺无异常,腹部稍隆,无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,双下肢无水肿,站位查右侧阴囊膨大,可触及包块,平卧时消失,无红肿,触痛。西医诊断:右腹股沟斜疝。中医诊断:狐疝,证属肝气虚证。治宜补肝益气,升阳举陷,佐以行气散寒止痛。方予补肝颐气汤加减。处方:当归12 g,黄芪15 g,合欢皮15 g,首乌藤15 g,白芍10 g,柴胡10 g,升麻10 g,郁金10 g,茯苓10 g,陈皮10 g,远志10 g,山茱萸 15 g,荔枝核15 g,小茴香3 g,乌药6 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次温服,共7剂。2014-02-25二诊,患者精神好转,怕冷、小腹坠胀减轻。首方继续服用1个月,诉症状消失,疝自行回纳,久站或负重后未见复发。后又续服2个月,巩固疗效,未再复发。
按:清·黄元御《金匮悬解》言:“阴狐疝气者,疝结阴囊,出没不测,状似妖狐也。左右二丸,偏有大小,时时上下,出入无常。此少阴、厥阴两经之病,由水寒木陷,肝气下郁而发。”本例为老年男性患者,脏腑气血皆衰,阳气虚则升提无力,又肝主筋,肝气虚则筋膜松弛,劳力过度,损伤筋膜,致使脏器下移,发为狐疝。故辨证为肝气虚证,采用补肝颐气汤加减治疗。方中当归补血养肝;黄芪健脾益气;柴胡、升麻疏肝益气,以升发肝气,升阳举陷;白芍养血柔肝;山茱萸补益肝肾,收涩固脱;茯苓、陈皮健脾化痰;远志、首乌藤宁心安神;郁金活血止痛,行气解郁;合欢皮疏肝解郁;荔枝核行气散结;小茴香、乌药行气散寒止痛。药证相符而愈。
5 小结
气虚证在临床上虽很多见,但在肝病的诊治中,医者多注意因气滞致郁或因火旺致郁,多用疏肝、清肝法,对于因气虚致郁多未详辨,而误为脾气虚,以补中益气类治之,此类方主治中气不足的气虚,病位在脾,以温补脾阳为主,而肝气虚病位在肝,若不加辨证,笼统以补中益气之类方治之,则不达病灶,药效甚微。杨震教授认为,对于肝气失敷和所致的肝气虚,治疗应以升发肝气为主,并自拟研制补肝颐气汤治疗,使肝气条达,气机通畅,从而恢复肝的敷布、调和功能。同时杨震教授还指出,肝主敷和理论的临床应用不要只拘泥于肝病,还可应用于其他杂病,诸如子宫脱垂、狐疝气、小儿遗尿、瑞尔黑变病等,虽其病不同,但辨证均有肝气虚证,治病必求其本,正所谓异病同治。