类风湿关节炎患者长期服药执行意向问卷的编制及信效度检验

王敏 谭江红 贺晓元 王浪 文振华 马虹霞 刘慧蓉 袁斗

(株洲市中心医院，湖南 株洲 412000)

类风湿关节炎是一种常见的慢性、进行性、关节侵蚀为主的自身免疫性疾病，其病程较长，具有反复发作、致残率高的特点[1]。国内外研究数据显示，全世界类风湿关节炎发病率为0.5%～1.0%[2]，而国内发病率约为0.42%[3]；其致残率却高达61.3%[4]，严重影响了患者的生活质量。美国风湿病学会规定，类风湿关节炎患者一经诊断就应使用改变病情的抗风湿药治疗，且需长期甚至终身服用[5]。有研究[6-7]表明，60%以上的类风湿关节炎患者有长期服药意向，但依从性较差，严重影响患者的治疗效果和预后。因此，促进类风湿关节炎患者长期服药意识向行为的转变十分重要。执行意向是一种具体的执行计划，告诉我们何时何地以何种方式来达成自己的目标，在意向和行为之间起调节作用，促进意向到行为的转化[8]。然而，目前国内关于类风湿关节炎患者长期服药执行意向的研究较少，且尚缺乏长期服药执行意向的测评工具。本研究旨在研制一个符合我国文化背景并具有良好信效度的类风湿关节炎患者长期服药执行意向评价工具，以期为调查患者长期服药执行意向的现状及后续的干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象

1.1.1咨询对象 本研究共邀请来自长沙、天津、株洲等地的20名专家进行2轮问卷函询。其中风湿免疫专家13人，药剂专家1人，心理咨询师1人，学校教授5人。专家年龄34～57岁；工作年限10～37年；博士学历9名，硕士学历11名；正高级职称6名，副高级职称12名，中级职称2名。

1.1.2问卷调查对象 采用方便抽样法，选取2021年8-12月株洲市某三甲医院门诊或住院患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)符合诊断标准。(3)理解认知能力正常。(4)曾服用过抗风湿药物。(5)自愿参加本研究并签定知情同意书。排除标准：合并恶性肿瘤等严重疾病及无法配合者。

1.2研究方法

1.2.1成立研究小组 成立课题研究小组，小组成员包括护理部主任(研究生导师)1名，风湿免疫科医疗专家1名，风湿免疫科护理专家1名，心理科医生1名，护理硕士研究生2名。护理部主任负责整个研究过程的思路和质量把控，风湿免疫科医疗、护理专家和心理专家负责指导条目的选择与制定，护理硕士研究生负责查阅国内外文献、函询的发放、资料的收集与整理。研究小组成员通过头脑风暴法初步构建问卷条目，编制问卷函询表，确定函询专家，护理硕士研究生再对函询结果进行资料整理、归纳、反馈及统计分析。

1.2.2理论依据及框架 执行意向理论是 Gollwitzer[8]提出的，旨在确定如何加强人们的行为选择以达到目标的可能性，确保行动与目标相符并监控超出计划的行为，它能增加情境和行为的联结，有助于将计划变成实践。本研究以执行意向及具体形式为理论依据，参考风湿免疫病患者服药依从性现状及服药依从性影响因素和原因分析等相关文献[9-10]，结合研究小组讨论结果，初步形成类风湿关节炎患者长期服药执行意向问卷条目共20条。问卷包括2个维度，其中行动计划和应对计划各10个条目。量表采用Likert 5 级评分法(完全不符合=1分，不符合=2分，不一定=3分，符合=4分，完全符合=5分)。得分越高，说明患者长期服药执行意向越强。

1.2.3德尔菲专家咨询 本研究采取德尔菲专家函询法，共邀请20名专家对问卷的条目进行评定。函询问卷包括4部分。(1)前言部分，向专家说明本次研究的目的和意义。(2)内容部分，向专家介绍本研究的理论框架及操作性定义，并附上问卷填写说明。(3)类风湿关节炎患者长期服药执行意向函询初始问卷，采用Likert 5级评分法进行评分，其中“很重要=5分、较重要=4分、一般=3分、不太重要=2分、不重要=1分”，设置“修改”栏和“新增”栏，以便专家对条目进行修改和补充。(4)专家的一般资料调查表、专家对内容熟悉程度调查表以及判断依据表。本研究共进行2轮专家函询，专家函询问卷以纸质版或微信形式发送。本研究在进行第1轮专家函询问卷回收后，研究小组成员对专家返回的问卷进行整理、讨论和分析，对相关问卷条目进行修改后形成新一轮的问卷再次发送给专家，直至专家意见趋于一致后停止函询。

1.2.4预调查 通过方便抽样法，对株洲市中心医院门诊或住院的30例类风湿关节炎患者进行预调查。预调查中未反映问卷有语言表述不清、不能理解或有歧义的条目，故保留问卷初稿所有条目进行下一步研究。

1.2.5样本量计算 根据统计学中因子分析的要求[11]，样本量为条目数的5～10倍。本研究条目数为18条，考虑10%～20% 的失访率，最终发放问卷240份，有效回收229份，有效回收率为95.42%。

1.3资料收集 资料统一由经过培训的护士收集，采用面对面的方式进行问卷调查(如果患者填写不方便可以由护士询问患者每个条目答案并代为填写)，问卷在获得患者知情同意后发放，若被调查者有疑问，调查人员解释清楚后再填写。问卷填写完成后及时收回并核对，若空缺在20%以上视为无效问卷。

2 结果

2.1专家函询结果 第1轮与第2轮均发放20份专家函询资料并全部收回，有效回收率为100.00%，表明专家的积极程度较高；专家权威系数分别为0.832和0.833，说明专家权威性较高。2轮专家函询协调系数分别为0.101和0.178，(P值均<0.01)，说明函询结果协调性较好，结果可靠。第2轮专家函询后问卷各条目重要性赋值均数为4.63，变异系数为0～0.04。

第1轮专家函询后，删除条目“我已经计划好完成每日服药后对自己的奖励”。增加条目“我从心理和行动上都准备好了要坚持服药”。将“如果服药一段时间后疾病仍未缓解或者时常反复，我不会自行停药，会及时与医生联系，重新制定用药方案”“如果服药一段时间后感觉疾病已经得到控制，我不会自行停药，会及时与医生联系复查后听取医生意见”与“如果坚持服药一段时间后感觉药费负担不起，我不会自行停药，会及时听取医生意见调整药物”这3个条目，合并为“如果服药计划因为病情变化(好转或反复)或者其他客观因素(如负担不起药费、没有按时复诊等)不能执行时，我会主动询问医生原服药方案是否需要修改。修改条目B5，“我已经知晓所服用药物的副作用”修改为“我已经知晓所服用药物的注意事项”。修改条目B13，“如果在服药后出现药物不良反应，我会及时与医生联系沟通而不是自行停药”修改为“如果出现药物不良反应，我会及时与医生联系，在进行针对性处理后，询问是否需要继续服用此药而不是自行停药”。修改条目B14，“如果看到某些同伴没有坚持服药，我不会受他们影响，我会坚持继续服药”修改为“如果看到某些同伴中途停药或者改服‘江湖神药’，我不会受他们影响，我会坚持继续服药”。修改条目B15，“如果我的家人无暇监督我服药，我也会按照计划自行服药”修改为“如果我的家人无暇监督我服药，我也会按照计划自觉服药”。修改条目B17，“如果我忘记服药，我会采取调闹钟准时服药等措施”修改为“如果经常忘记服药，我会采取调闹钟等方式提醒自己服药”。修改条目B18，“因为药物种类太多，每种药物服用时间、方法也不一样，如果我漏服或错服药物，我会主动采取措施防止再次发生，如制定服药时间和种类表等”修改为“如果我经常漏服或错服药物，我会采取简单有效的方法(如制定服药时间和种类表等)，防止错误再次发生”。根据第1轮专家函询修改意见，结合课题小组研究讨论结果，重新修订专家函询问卷，并于2周后再次发送给20位专家进行第2轮专家函询。函询结果反馈：修改条目1的表述，“我已经知晓每日服药的时间”修改为“我已经计划好每日服药的时间”，表述更能体现患者的行动计划，其余专家并无新的意见提出。最终形成的问卷包括2个维度，18个条目。见表1。

表1 第2轮函询各条目专家重要性评分结果及变异系数

续表1 第2轮函询各条目专家重要性评分结果及变异系数

2.2项目分析结果

2.2.1地板效应和天花板效应 采用偏度系数和峰度系数来判别地板效应和天花板效应，即偏度系数>1时存在地板效应，<-1时存在天花板效应。通过检验，量表总分的偏度系数为0.535，峰度系数为-0.262，说明没有明显的地板与天花板效应，该量表能够较好地评价服药执行意向。

2.2.2同质性检验 相关系数法[11]用于测量问卷的各个条目得分与问卷总分的相关程度，问卷各条目与总得分做Person相关性分析，相关系数均>0.4，且具有统计学意义(P<0.001)，表明各条目与量表之间的关系较为密切，量表同质性较好。

2.2.3条目区分度检验 利用临界比值法对量表各条目间的区分度进行检验。首先将量表得分从高到低进行排序，设总得分≥72分者为高分组(前27%)，总得分≤54分者为低分组(后27%)，然后采用独立样本t检验分析各条目在2组间是否存在统计学差异。本研究结果显示：各条目在高分组与低分组的差异有统计学意义(P<0.001)，且各条目t值统计量分布在9.71～19.18，t值均>3，表明各条目区分度较好。

2.3效度分析 采用探索性因子分析方法检验问卷的结构效度。本研究经探索性因子分析结果显示：KMO值为0.925，Bartlett球形检验卡方值为9 370.468，自由度为153，P<0.001，适合做因子分析。采用主成分分析法进行因子分析，并进行最大方差旋转，以碎石图及特征值≥1.0，提取2个公因子，其特征值分别为12.938和1.682，累计方差贡献率为81.219%。因子1属于行为计划，主要体现患者对于长期服药计划行动目标的准备，包括条目1～10；因子2属于应对计划，主要描述阻碍完成长期服药行为目标的应对计划，包括条目11～18。见表2和图1。

表2 探索性因子分析结果

图1 因子分析碎石图

2.4信度分析 对问卷做信度分析，总量表的Cronbach′s α系数为0.988，分半信度Spearman-Brown系数为0.947。各因子Cronbach′s α系数范围为0.961～0.976，分半信度Spearman-Brown系数范围为0.963～0.991。

3 讨论

3.1类风湿关节炎患者长期服药执行意向问卷编制的重要性 据调查结果[12]显示，中国大陆地区类风湿关节炎总患病人数约500万。目前药物治疗仍是其主要的治疗手段[13]。国内外研究[14-15]表明，类风湿关节炎患者长期服药依从性普遍较低，国内用药依从率为33.9%～74.43%[7,14]，国外约为58%～75%[16]，且随着用药时间延长而下降[17]；而较低的用药依从性会导致患者发病率、残疾率和病死率上升以及医疗费用的增加[18]。虽然目前国内有风湿病药物依从性问卷，部分患者也有长期服药意向，但是依从性主要是体现患者对服药的被动接受心理，而执行意向则是体现患者为达到长期服药目标运用自身及外界能量所做的准备。且研究[19-20]表明，执行意向的激活能有效提高脑卒中患者的锻炼行为，改善糖尿病患者的服药依从性。因此，促进类风湿关节炎患者的长期服药目标实现，必须注重患者从长期服药行为意向到具体行为的主动转变及应对措施，从而促使患者长期服药执行意向的形成。本研究基于行为执行意向的理论框架与类风湿关节炎患者长期服药依从现状及影响因素，构建了类风湿关节炎患者行为执行意向问卷条目，对了解类风湿关节炎患者服药执行意向，改善长期服药行为有较强的现实意义。

3.2类风湿关节炎患者长期服药执行意向问卷编制的科学性 本研究初始条目池以执行意向及具体形式为理论框架，通过广泛查阅国内外文献，结合风湿免疫病患者服药依从性现状及服药依从性影响因素和原因分析等相关文献，召集课题小组成员开会讨论后形成。通过遴选相关领域的20名专家进行两轮德尔菲函询，专家来自风湿免疫方面临床、护理实践、护理管理、护理教育、药剂及临床心理领域，且都是研究生以上学历，从业年限为10～37年，并在各自的领域中有较突出的成绩和丰富的经验，为本研究提供全面而专业的指导。专家对本研究的积极程度较高，均在2周内全部返回；两轮专家的权威系数均>0.8，协调系数分别为0.101和0.178，说明专家权威性较高，协调性较好。通过两轮德尔菲专家函询对初始条目进行修改和筛选，在每轮专家函询结束后课题小组组织开会再次讨论条目修改和表述，再通过条目同质性检验、区分度检验和探索性因子分析，形成2个维度18个条目的正式问卷。整个问卷编制过程严谨，问卷结构合理，有较强的科学性，能较好反映类风湿关节炎患者长期服药执行意向情况。

3.3问卷具有较好的信效度 信度和效度是衡量问卷标准化程度高低的重要指标。Cronbach′s α系数、折半信度代表了量表的内部一致性，其中Cronbach′s α系数0.8～0.9表示内部一致性较高；折半信度一般以0.7作为可接受标准[21]。本研究问卷Cronbach′s α系数为0.988，分半信度Spearman-Brown系数为0.947。各因子Cronbach′s α系数范围为0.961～0.976，分半信度Spearman-Brown系数范围为0.963～0.991，说明问卷具有较好的内部一致性。关于探索性因子分析，一般情况下，量表提取公因子能够解释50%以上的变异，且每个条目在相应因子上载荷量>0.4，则认为该量表的结构效度良好[22]。本问卷以碎石图及特征值≥1.0，提取2个公因子，其特征值分别为12.938和1.682，且18个条目的载荷量为0.662～0.904，累计方差贡献率为81.219%，表明问卷的结构较为合理。

综上所述，本研究编制的类风湿关节炎患者长期服药执行意向问卷具有较好的信效度，实用性较强，能够较为全面地评估类风湿关节炎患者长期服药执行意向，并为以后构建切实的干预措施提供参考依据。但本研究仅纳入1家三级甲等医院的类风湿关节炎患者，且只进行了探索性因子分析，未进行验证性因子分析，没有开展大样本、多中心的信、效度检验，具有一定的局限性。