三级医院急诊科护士患者安全文化认知与护士安全行为的现状及相关性研究

张爱华 叶磊 冯先琼 林涛

(1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院急诊科/四川大学华西护理学院,四川 成都 610041)

患者安全是一切医疗行为的前提与基本准则。近年来，保障患者安全已成为世界卫生组织(world health organization，WHO)及各国医疗卫生行业共同关注的话题[1-2]。患者安全是指在患者接受诊疗的过程中，不发生医疗法律法规允许范围之外的对患者机体和心理构成损害、障碍、缺陷或死亡的事件, 不发生医务人员在执业允许范围之外的不良行为[2]。急诊科处于医院急危重症患者接收、抢救的最前沿，日常诊疗工作中收治病种多、患者病情危重且变化快、就诊人员集中且流动性大，诊疗工作具有突发性、紧迫性、复杂性等特点，存在较多患者安全隐患[2-3]。护理安全问题是医疗安全问题的重要组成部分[2]，安全、高效的护理工作在保障急诊科患者安全方面具有重要地位；急诊护士是急诊科与患者接触频率最多、时间最长的工作人员，其安全行为是保障患者安全的一道关键防线[3]。在大健康背景下，患者安全不仅是制度的落实问题；更是一个挑战社会与医务工作者核心价值观的认知与信念问题，护士的安全行为受医院、护士的社会信仰及对安全的态度所影响[4]。2003美国学者 Singer 等[5]在对加州 15 所医院的调查中，首次提到“患者安全文化”的概念，指出构建良好的组织安全文化，可有效减少甚至避免医疗差错。患者安全文化指医疗机构内有关患者安全的价值观和信念；护理领域的患者安全文化指的是护士对患者安全共同的价值观、信念和行为准则[6]。加强急诊科患者安全文化建设，对减少医疗护理不良事件、保障患者安全具有重要作用。要全面落实患者安全，首先需了解护士对患者安全的看法与态度，才能有效地采取措施，帮助护士形成正确的安全信念，促进护士的安全行为。了解护士安全行为的现状、护士对患者安全文化所持有的态度与信念、分析急诊科护士对患者安全文化的感知与其安全行为间的相关性，对确定患者安全文化建设的重点与方向、改善患者安全行为具有重要意义。鉴于此，本研究调查急诊护士对医院/科室患者安全文化的认知及其安全行为的现状，在此基础上探讨急诊护士患者安全文化认知与护士安全行为间的关系，为改善急诊护士安全行为、促进急诊患者安全文化建设提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究为横断面研究，以三级医院急诊科护士为调查对象。2021年2月26日-3月14日，采用目的性抽样与方便抽样相结合的方法，根据我国地理位置分区及研究团队能力可及范围，在我国东北地区(吉林省)、华北地区(天津市)、华中地区(河南省)、华东地区(山东省、江苏省、福建省、上海市)、西南地区(四川省、贵州省)共选取了9个省市的39所三级医院为目标单位，方便抽取急诊科护士为研究对象，开展横断面调查。纳入标准：(1)自愿参与本研究。(2)直接对患者提供护理服务。(3)调查期间在岗工作。排除标准：(1)未取得护士资格证书。(2)急诊科规培护士。(3)急诊科实习护生。(4)其他非急诊科正式聘用员工。

本研究根据统计学变量分析的要求进行样本量计算，样本含量至少为变量数目的5～10倍。因本研究涉及的变量数目为26个(一般资料11个、医疗保健机构患者安全文化测评量表14个、护士安全行为1个)，考虑到数据缺失等情况，增加样本量的20%，即样本含量至少为26×10×(1+20%)=312≈350例。因此确定调查时纳入急诊科护士样本≥350例。

1.2研究工具

1.2.1一般资料问卷 由研究者根据研究目的，在查阅文献和咨询专家的基础上自行编制。内容包括性别、年龄、职称、聘用类型、护龄、急诊科工作年限、工作单位、每周工作时间及是否参与带教工作等。

1.2.2医疗保健机构患者安全文化测评量表(hospital survey on patient safety culture，HSOPSC) 美国保健研究和质量机构(agency for healthcare research and quality，AHRQ)于2004 年11月发布了HSOPSC，内容包含科室监管者的期望和促进安全的行动(U1)、组织学习和持续改进(U2)、同科室内团队合作(U3)、开放性沟通(U4)、对差错的沟通反馈(U5)、差错的非惩罚性反应(U6)、员工配置(U7)、医院管理者对患者安全的支持(H1)、不同科室间合作(H2)、交接班与转科(H3)、安全的整体感知(O1)、事件报告频率(O2)12个维度，共计 42个条目。该量表从科室、医院及输出3个层级评估医院工作人员对患者安全问题、医疗错误及事件报告的看法等；采用Likert 5级评分法计分，得分越高，对患者安全文化的认知水平越高。其中前3个维度使用频率选择“从不(1)”到“总是(5)”，其余9个维度，同意程度选择为“非常不同意(1)”到“非常同意(5)”；另有2个单独的条目测量对本科室患者安全总体评分及在过去12个月里报告事件的数量。积极同意率为回答“同意或非常同意”或“多数时候或总是”的比率。各维度的积极同意率为该维度所含各个条目积极同意率的平均值；沿用此前报道[7]的积极同意率>75%为患者安全文化优势领域，<50%为待改进领域的参考标准。本研究采用李漓等[8]翻译的中文版HSOPSC，总的Cronbach′s α系数为0.889，内部一致性信度较高。本研究中，该问卷Cronbach′s α系数为0.847。

1.2.3护士安全行为问卷(nurse safety behavior questionnaire, NSBQ) 采用戎晏甫等[9]在2009年汉化的护士安全行为问卷，旨在研究护理人员在工作中避免患者受到伤害或是提升患者安全的行为表现。该问卷为1个维度，共12个条目。采用Likert 5级评分法计分，“从来没有(1)”到“总是(5)”，问卷总分为 12～60分，得分越高，说明护士安全行为的表现越好。戎晏甫等[9]的研究中该问卷的Cronbach′s α系数为0.915。本研究中，该问卷Cronbach′s α系数为0.922。

1.3资料收集与数据分析 本研究运用问卷星平台，以在线填写的方式展开匿名调查。严格遵循知情同意原则，在问卷填写界面前附有统一指导语，护士自愿填写。为保证所收集问卷的质量，调查对象须按照相关提示答完所有问题后方可提交，且每个IP地址、每台设备只可填写一次。

2 结果

本研究共收回455份问卷，剔除填写时间过短、信息填写不全、所有条目答案相同等无效问卷20份，最终收回有效问卷435份；其中东北地区43份，华北地区50份、华中地区63份、华东地区89份、西南地区190份。此次调查问卷的有效回收率为95.60%。

2.1调查对象一般资料 见表1。

表1 调查对象一般资料(n=435)

2.2急诊科护士对医院患者安全文化的认知情况 急诊科护士患者安全文化得分最小值为80分，最大值206分，得分中位数(P50)为150分，P25为139分，P75为166分。75.2%(327名)的急诊护士在过去12个月未填写过不良事件报告，20.2%的急诊护士在过去12个月填写过1～2次不良事件报告。86.6%的急诊护士对医院患者安全文化总体评价为“优秀”或“良好”。本研究中，急诊科护士对患者安全文化评分的总体积极同意率为60.7%。本研究同时提供了2018年AHRQ[10]发布的患者安全文化相关数据以供比较。本次调查急诊科患者安全文化各维度积极同意率与2018年AHRQ发布的相关数据比较，见表2。本研究中各优势条目及待改进条目，见表3。

表2 本研究及2018年AHRQ发布的患者安全文化量表各维度积极同意率比较(%)

表3 优势条目及待改进条目

2.3急诊科护士安全行为评分情况 急诊科护士安全行为评分最小值为32分，最大值60分，得分中位数为55分，P25为49分，P75为58分。不同年龄、职称、职务、急诊科工作年限的护士其安全行为得分差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同类型急诊科护士安全行为得分情况 分

2.4急诊科护士患者安全文化感知与安全行为的相关性分析 Spearman相关分析结果显示，急诊护士安全行为与患者安全文化评分、与除O2维度外的各个维度得分呈正相关(P<0.05)。见表5。

表5 急诊科护士患者安全文化感知与安全行为相关性分析(n=435)

3 讨论

3.1急诊科护士患者安全文化认知现状

3.1.1急诊科护士患者安全文化认知水平还有待提升 调查结果显示，急诊科护士患者安全文化得分中位数为150分(满分210分)，处于中等偏上水平。86.6%的急诊护士对医院患者安全文化总体评价为“优秀”或“良好”，但急诊护士对患者安全文化的总体积极同意率仅为60.7%，介于75%(优势领域)和50%(待改进领域)之间，低于2016年中国医院患者安全文化总体积极评价率(62%)[11]和同期(2021年)美国医疗保健研究与质量局调查的医院患者安全文化水平(65%)[12]。此结果表明三级医院急诊护士对患者安全文化的认知水平还有待提升，急诊科患者安全文化建设仍有一定改善空间。这提示，未来医院在进行患者安全文化建设时，除实行医院整体患者安全文化建设措施外，还应考虑到急诊科护理工作的特殊性，结合其专有特点和急诊科护士的需求，开展具有急诊特色的、符合护士和护理工作需求的急诊科护士患者安全文化建设，不断提升急诊科护士对患者安全文化的认知，强化其对患者安全的信念，最终促进其护理操作的规范性和安全性，进一步确保患者安全。

3.1.2急诊科护士患者安全文化优势领域 本次调查结果显示，患者安全文化中组织学习与持续改进维度的积极同意率最高，为89.6%，其次为同科室团队合作、对差错的沟通反馈维度，积极同意率分别为89.0%、88.5%，均>75%，为优势领域。这表明目前三级医院急诊科在患者安全的提升和改进方面具有良好的学习氛围和持续改进方案；急诊护士在日常工作中具有较好的团队协作精神，具备一定的护理差错沟通与反馈制度与方案，且执行情况良好。这与胡紫宜等[13]的研究结果一致，交接班与转科(51.0%)维度虽未达到优势领域的水平，但高于2018年AHRQ的数据(48.0%)。可能原因为：急诊科为非常规住院治疗科室，日常工作中患者流动性大，患者在赴其他科室检查、至ICU、手术室、疾病对口科室进一步治疗的过程中，交接、转运较为频繁；此外急诊科患者病情危重且变化快，医务人员较为关注交接班与转运过程中患者的病情变化及相关安全问题，医院管理人员及各科室重视程度高。

3.1.3急诊科护士患者安全文化待改进领域 本次调查结果显示:急诊科护士在患者安全文化中差错的非惩罚性反应、事件报告频率、员工配置3个维度的积极反应率较低，分别为27.1%、31.1%和41.0%，均<50%，为待改进领域；此结果与李漓[8]对护理人员患者安全文化的调查结果基本一致。差错的非惩罚性反应维度的积极同意率最低，其中“发生医疗差错时，员工觉得会因犯错而受到责怪(10.8%)”“员工担心他们造成的医疗差错会被记入人事档案(15.9%)”的积极同意率为所有条目中最低；不良事件报告频率维度次之，积极同意率为31.0%，75.2%(327名)的急诊护士在过去12个月内未填写过不良事件报告。此结果表明，急诊科在安全事件处置的理念、制度、流程等方面尚有欠缺，不良事件上报率不高；医院员工认为或担心会因出现差错事件而受到惩罚；急诊科的非惩罚性文化建设亟需加强。不良事件的发生并非孤立存在，而是众多环节中某一个或几个环节发生了改变所致，既有护士个人原因，也有组织、管理等系统原因[14]。因此，除需不断增强急诊科护士的不良事件上报意识外，急诊科护理管理还应积极创新护理安全事件的管理模式，优化护理安全事件上报流程、发布上报指引、明确护理安全事件处理办法、建立畅通有效反馈机制，鼓励员工主动上报不良事件, 并对上报者身份及上报信息进行保密，营造公平公正、无惩罚的差错事件上报文化，进一步降低护理差错事件瞒报、漏报、错报等的发生率。此外，护理管理者还应定期组织安全培训，对近期上报的不良事件进行反馈，以形成主动上报—事件反馈—反思学习—护理质量改进的良性循环，并通过积极组织不良事件分享会、发布温馨提示、组织不良事件持续质量改进竞赛等方法, 促进不良事件上报[15]。

此外，本研究中待改进领域还有员工配置维度(积极同意率为40.1%)。急诊科护理工作强度大，诊疗工作具有突发性、紧迫性、复杂性、难以预测等特点，患者病情大多需要频繁转运，客观上需要投入更多的劳动力。相关研究[16]表明，护士是落实患者安全目标的重要力量, 是患者安全的一道重要防线，护士配置与患者安全之间有着明显的关系；随着护士照顾患者人数的增加而导致安全事件的风险增加，高负荷工作、人手不足，在艰苦的环境下进行密集工作，容易增加人为错误并降低患者安全水平。因此，医院应在依据国家卫生行业标准的基础上，根据需求适当增加急诊科护理人员配置，并通过不断优化护士排班等方式实现护理人力资源的科学管理。

3.2急诊科护士安全行为 本调查结果显示:急诊科护士安全行为得分中位数为55分(满分60分)，总体较为可观。秩和检验分析结果显示，不同年龄、职称、职务、急诊工作年限的护士其护士安全行为得分间的差异具有统计学意义(P<0.05)。职务为护士长、专业技术职称为副主任护师及以上、急诊科工作年限>10年的急诊护士其安全行为评分较高，表明工作经验丰富的高年资护士、护士长等的安全行为较好；而年龄<40岁、初级职称、未担任职务者安全行为评分较低。这与褚雪琴等[1]对三甲医院护士、屈红[17]对低年资护士的研究结果一致。究其原因，可能是年轻、低职称的急诊科护士对风险事件的预见、审判和处理能力欠缺，对护理不良事件防范意识不强、防范措施不到位，对患者安全相关规章制度及理论知识掌握不牢固，与高年资护士相比其安全行为仍有较大差距[1]。此结果提示护理管理人员应加强对低年资年轻护士的患者安全相关规章制度、理论知识及护理技术的规范化培训，提升其安全意识，促进其护理操作的规范化，提升安全性。

3.3急诊科护士患者安全文化感知与安全行为的相关性 Sperman相关分析结果显示，急诊科护士安全行为得分与患者安全文化感知总分、除事件报告频率维度外的各个维度得分呈正相关(P<0.05)。此结果表明，较高的患者安全文化认知水平预示着较为安全的护士行为，患者安全文化在指导、约束、规范护士安全行为方面具有一定的作用。这提示护理管理者可通过加强护士的患者安全文化建设，提升护士安全意识、增强护士患者安全信念、规范护士操作流程、约束护士行为，从而增强护士行为的安全性，确保患者安全。

3.4本研究的局限性 本研究采用目的抽样和方便抽样结合的方法，将线上问卷的链接通过微信发布;虽收集到了来自全国多个省份，多家医院的四百多份问卷，但未事先调查各所医院急诊科护士的总人数从而进行配额抽样，导致少数几所医院的样本量较小，削弱了数据的代表性。

综上所述，三级医院急诊护士的安全行为较为乐观，但对患者安全文化认知水平仍具有较大提升空间。护理管理者应在充分了解急诊科患者安全建设的优劣势领域的基础上，进行针对性的患者安全文化建设，加强急诊科差错的非惩罚性文化建设与不良事件上报相关制度的制定与落实，优化急诊科人力资源配置，以提高急诊科护士对医院及科室患者安全文化的认知水平，增强护士治疗行为的安全性。