1例急性白血病合并全身多发动静脉血栓患者的CVAD置管护理对策

廖丹妮 蒋开明 张玉芳 江玉莹 张琪

(中南大学湘雅二医院临床护理学教研室，湖南 长沙 410003)

急性白血病是血液系统的一种恶性肿瘤，化疗是主要治疗方法之一，常需使用中心静脉通路装置(central venous access device，CVAD)给药，CVAD在保护患者血管的同时，也是引起静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的重要风险因素。对现患VTE的患者进行CVAD置管，是一项挑战；目前鲜见相关报道。本科2021年4月收治了1例急性白血病并发全身多发动静脉血栓的患者，成功为其置入CVAD并安全实施治疗。本研究对该病例进行总结，以期为护理同仁提供借鉴。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，18岁，因“右下肢肿痛1周，发热3 d”于2021年4月9日入院。查体：体温38.3 ℃，脉搏90次/min,呼吸20次/min，血压119/72 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。血常规检查：白细胞19.89×109/L、血红蛋白61.00 g/L、血小板(PLT)84.00×109/L。凝血功能：凝血酶原时间(PT)14.50 s，活化部分凝血酶原时间(APTT) 30.9 s，部分纤维蛋白原(FIB)9.11 g/L，D-二聚体定量(D-Dimer)7.60 mg/L，国际标准化比率(INR)1.14。骨髓细胞形态学检查：增生明显活跃，粒系占31%，原粒占21%，原幼单占52%。右下肢膝关节以下肿胀，测髌骨下缘10 cm处较左下肢增粗 6 cm，跟上5 cm处较左下肢增粗 4 cm；双上肢多处静脉穿刺部位红肿，可触及条索状硬结，NRS疼痛评分为5分。彩色多普勒超声检查：右下肢腘静脉、胫后静脉及腓静脉血栓形成，右侧贵要静脉、左侧前臂正中及肘正中静脉血栓形成，双侧颈内静脉及锁骨下未见明显异常声像。CTA肺动脉血管增强加三维成像检查：双下肺动脉分支栓塞，双侧腋窝及锁骨上窝多发淋巴结肿大。诊断：(1)急性髓系白血病M4型。(2)肺部感染。(3)多发动静脉血栓。入院后给予美罗培南联合替考拉宁抗感染、羟基脲降白细胞治疗，并于4月14日行IA方案(第1～3天，伊达比星20 mg;第1～7天，阿糖胞苷200 mg)化疗。抗凝治疗25 d，方法为：第1～13天，低分子肝素钙5 000AXaIU皮下注射，每12 h 1次，治疗第13天检测血常规PLT 12.0×109/L后停用；第5～25天，舒洛地特注射液600 LSU静脉注射，1次/d，治疗21 d；同时辅助使用迈之灵片150 mg，口服，2次/d，治疗6周。4月13日进行中心静脉导管(central venous catheter，CVC)置管，通过CVC完成本次化疗给药及后续静脉治疗，未出现输液导管相关静脉血栓形成(catheter related thrombosis，CRT)及其他导管相关并发症。患者VTE症状持续好转，4月18日右下肢及双上肢静脉穿刺处肿痛消失、皮温正常；4月27日血栓弹力图显示，凝血功能各项均正常；D-二聚体1.16 mg/L；彩色多普勒超声检查显示，四肢、颈内外及锁骨下静脉无新发血栓形成。5月5日CTA肺动脉血管增强加三维成像检查：双下肺动脉分支栓塞基本吸收。5月7日患者出院。

2 护理

2.1CVAD置管前风险评估 VTE在急性白血病患者中具有较高的发生率，有文献[1]报告，急性髓性白血病血栓事件发生率可达 7.2%，触发机制主要为血流量异常、血管完整性破坏和血液成分的改变。发病时原始细胞和幼稚细胞增多，其生物学行为异常，易被血管内皮细胞吸附，刺激黏附因子分泌增加；尤其急性髓系白血病M4型和M5型患者中黏附因子表达更多。同时，急性髓系白血病M4型和M5型患者，其原粒细胞大且不易变形，在高白细胞血症(外周血白细胞超过100×109/L)情况下，更易出现白细胞瘀滞。此外，患者在诊治过程中常需多次外周静脉采血或进行中心静脉置管，使血管完整性受损，某些化疗药物也可直接损伤血管内皮细胞，刺激促凝血因子释放[2-3]。

本研究患者为急性髓系白血病M4型，以全身多发血栓为首发症状，多处静脉穿刺部位血管出现血栓性浅静脉炎表现。追溯其用药史，排除药物因素，提示患者发生VTE主要由疾病本身特点及血管完整性受损所致。患者需尽快接受化疗以缓解疾病，预计患者总的治疗周期≥6个疗程[4]，IA方案中伊达比星为发疱剂，结合患者当前血管情况、治疗时长及药物性质，应选择CVAD作为给药通道[5]。但CVAD置管可使患者在现患血栓的基础上并发CRT或出现其他并发症，为确保静脉治疗的安全，由血液内科、血管外科、影像科医师以及静脉治疗、药物治疗专科护士组成多学科团队，对置管时机、置管入路、现患血栓护理及继发血栓预防等提出指导意见。

2.2CVAD置管时机的选择 CVAD作为一种给药途径，置管时机是影响并发症发生率的原因之一[6]。深静脉血栓则是导致意外拔管的首要原因[7]，选择合适的置管时机可减少VTE和其他并发症的发生。本病例现患VTE的主要原因与白细胞过高有关，一项关于恶性血液肿瘤并发VTE的危险因素分析[8]发现，白细胞计数>11.0×109/L、D-二聚体>5.0 mg/L是恶性血液肿瘤合并VTE的独立危险因素。改良Khorana评分系统[9]中，也将化疗前白细胞计数>11.0×109/L列为VTE风险因素之一，将D-二聚体变化趋势作为评估现患VTE病情发展的辅助手段[10]。血栓弹力图检测(thrombelastography,TEG)在手术时机的选择、VTE风险评估等方面具有较高价值[11-12]，可动态反映全血凝血过程，是评估患者出血及血栓的一种方法。本研究结合患者院前检测值，将白细胞计数和D-二聚体作为一项动态观察指标，4.13日白细胞计数<11.0×109/L，同时D-二聚体水平呈持续下降趋势且<5.0 mg/L(见表1)，评估现患VTE临床症状好转，TEG结果是R值5.5 min，K值1.2 min，α角72.4，M值69.2 mm，CI值0.8，提示出血及血栓风险较小，因而将此时作为CVAD的置管时机。为减少置管对内膜细胞的损伤，降低CRT发生风险，拟于置管24 h后进行化疗，因血管内膜细胞修复需要16～24 h[13]。

表1 患者白细胞计数、D-二聚体检验结果变化趋势

2.3CVAD置管入路的选择 目前临床常用的CVAD有CVC、经外周植入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)和输液港(implantable venous access port)。选择合适的插入部位有助于最大限度地降低CRT的发生率[14]。因PICC置管及股静脉置管具有更高的VTE风险，且本研究患者右下肢及上肢静脉均已存在血栓，应排除外周静脉和股静脉作为 CVAD入路；患者同时存在凝血功能障碍，不宜选择输液港[5]；可供选择的中心静脉为锁骨下和颈内静脉。长期留置CVC的肿瘤患者，锁骨下和颈内静脉穿刺VTE的发生率没有差异[15]，原则上二者均可作为患者的CVAD置管入路。但有研究[16]报告，颈内静脉穿刺总的并发症发生率低于锁骨下静脉。该患者双侧腋窝及锁骨上窝多发肿大淋巴结，且双上肢均有静脉血栓形成，可能导致导管异位及锁骨下静脉血液回流受阻；此外，右侧颈内静脉较左侧颈内静脉更粗直且行程更短[17]，故该患者最佳的CVAD入路为右侧颈内静脉。

2.4CVAD的置入方法 (1)一项有关恶性肿瘤患者CRT危险因素的研究[13]显示，穿刺次数、调管次数是CRT的独立危险因素。为提高一次性置管成功率，由具有置管资质且经验丰富的护士配合医师实施CVAD植入操作。(2)选择4.5F聚氨酯材质导管，操作前测量患者右侧颈内静脉大小。本病例导管外径与颈内静脉内径比为0.14∶1。植入前做好患者个人卫生处置，减少皮肤微生物定植，使用75%乙醇及2%葡萄糖氯已定分别消毒颈、胸、肩部皮肤3遍，置管过程中确保最大化无菌屏障。(3)穿刺前补足液体量，确保颈内静脉充盈。穿刺时助患者取去枕平卧位，头部左旋30°，选择颈内静脉下段作为穿刺点。操作过程由超声引导，采用赛丁格穿刺技术，确保一针穿刺成功。(4)为确保一次性送管到位，术前排除患者心脏病史，采用心腔内电图定位技术,心电图P波振幅上升至QRS波振幅的50%时停止送管；导管置入长度为14 cm，外露8 cm。置管后拍摄胸部 X 线，显示导管尖端位于T6水平。

2.5CVAD置管后护理

2.5.1CRT预防 鼓励患者每日饮水2 000～3 000 mL，保持静脉充盈，促进肿瘤细胞崩解后代谢产物的排出。置管后前3 d抬高床头30°，促进颈内静脉回流，减少穿刺点渗血。每班查看患者颜面部及颈部有无肿胀、活动或感觉异常，有无颈静脉怒张体征。为防止血栓性导管失功，输注粘滞度高的药物或血液前后采用20 mL生理盐水脉冲式冲管；输注不相容的两种药物之间应用生理盐水冲洗输液管路，每次输液完毕以10 u/mL肝素溶液封管。加强血栓相关检验指标及检查结果监测，血栓弹力图、D-二聚体检测每2 d一次，置管后第14天复查彩色多普勒超声。

2.5.2血管导管相关感染(vessel catheter associated infection，VCAI)预防 一项关于急性白血病患者不同时期PICC置管并发症的Meta分析[18]显示，白血病非缓解期置管存在较高的感染发生率，且VCAI与CRT可互为因果[9]。置管后加强患者体温监测、局部观察与换药处理，注意穿刺点有无渗血渗液及红、肿、热、痛等感染征象。置管后的前3 d每日换药一次;使用75%乙醇及2%葡萄糖氯已定消毒皮肤3遍，再应用短波紫外线照射10 s后覆盖敷料，之后改为常规换药，保持局部清洁干燥。连接输液时，严格消毒输液接头，以75%乙醇棉片螺旋式摩擦接头横截面及周围15 s，使用及维护操作过程严格执行手卫生及无菌非接触技术原则[19]。

2.6现患血栓的护理

2.6.1右下肢及双上肢静脉血栓护理 将患者右下肢抬高30°，适当进行功能锻炼，禁止按摩、热敷及剧烈活动[20]。双上肢红肿和硬结部位使用七叶皂甙凝胶外涂，每日2次。每日定时测量患肢径围，查看皮肤颜色、温度、感觉运动状况。

2.6.2双下肺动脉分支栓塞护理 安置患者于抢救室，备齐抢救药物和器械，肺栓塞急性期严格卧床休息，减少肢体活动，预防血栓脱落。严密监测患者的生命体征，观察有无呼吸急促、紫绀、大汗、烦躁不安等表现；建立紧急处理预案，随时做好抢救准备。

2.6.3观察抗凝药物不良反应 急性白血病并发血栓的治疗，临床常应用低分子肝素钙抗凝，其有效率高，但可明显影响血小板计数[21]；当血小板<25.0×109/L时绝对禁忌抗凝。患者抗凝治疗期间，密切监测血常规及凝血功能变化，观察皮肤黏膜有无新发出血点或瘀斑、牙龈或鼻腔有无出血等药物副作用，及时报告医生调整抗凝治疗方案。本病例抗凝治疗第13天血小板下降至12.0×109/L；报告医生后停用低分子肝素钙，单用舒洛地特抗凝，治疗全程未引发活动性出血。

2.6.4健康教育 多关心鼓励患者，讲解溶栓抗凝治疗方法及其有效率，取得理解配合。指导其保持良好的生活习惯，进食低脂、高纤维素、易消化、可降低血液粘稠度的食物，保持大便通畅[22]。

综上所述，以血栓为首发症状的急性白血病国内外文献报道较少。本研究患者起病时合并全身多发动静脉血栓，入院后一方面因为治疗需要CVAD置管，另一方面，置管可能并发CRT及其他并发症。通过权衡利弊，多学科团队为患者制定了个体化的静脉通道方案。在抗凝治疗的基础上，以白细胞计数、D-二聚体变化趋势结合TEG作为置管时机的评估指标，选择右侧颈内静脉下段充盈膨大处作为穿刺入路，运用超声引导及心腔内电图定位技术提高一次性置管成功率，加强感染控制等护理对策，为患者成功实施CVAD置管，未发生CRT及其他导管相关并发症，证明以上措施是可行的。