利妥昔单抗超适应证治疗膜性肾病的评价研究

王伟兰，郭代红（解放军总医院医疗保障中心药剂科，北京 100853）

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一种抗体介导的自身免疫性肾小球疾病，表现为肾小球基底膜增厚，毛细血管襻上皮侧致密复合物沉积。近年来MN的动物模型研究提示，自身反应性B细胞可通过产生抗体引起肾小球滤过屏障受损及蛋白尿大量流出[1]。Cohen等[2]发现MN患者的肾间质可见灶性或弥漫性B细胞浸润，以此认为B细胞可作为抗原传递细胞在MN的致病机制中起重要作用，选择性的抑制B细胞可有效减少致病抗体的产生，从而缓解MN。我国研究发现MN患者表现出调节性T细胞水平降低，使得免疫调节活性受损，肾脏受累，表现为膜性病变[3]。

利妥昔单抗可以杀伤B细胞，减少B细胞分泌的抗体，还可以影响T细胞的功能和数量。目前国外已陆续开展了利妥昔单抗治疗MN的临床研究。改善全球肾脏病预后组织2021年指南[4]已推荐对于存在至少一项疾病进展危险因素的MN患者，一线使用利妥昔单抗进行治疗；对于复发MN患者，根据一线方案进行调整，推荐二线使用利妥昔单抗进行治疗。在我国利妥昔单抗用于治疗MN尚未具备充足的临床经验，相关研究多限于个案报道，其适应证也未被我国药监局批准，因此属于超适应证用药。

本研究依托“医疗机构ADE主动监测与智能评估警示系统（adverse drug events active surveillance and assessment system，ADE-ASAS）”[5-6]，收集我院2005年1月1日- 2020年12月31日应用利妥昔单抗治疗MN的患者信息，评估利妥昔单抗的近期及远期的有效性和安全性，并探索可能的疗效预测指标，为利妥昔单抗在MN的实际临床应用提供可靠的数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集我院2005年1月1日 - 2020年12月31日应用利妥昔单抗治疗MN的患者信息。纳入标准：①性别、年龄不限；②肾脏穿刺活检诊断为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）；③具备肾病综合征典型表现（血清白蛋白＜ 30 g·L-1，24 h尿蛋白定量＞ 3.5 g）。排除标准：①继发性MN；②严重心肝疾病、恶性肿瘤及其他消耗性疾病、精神病患者；③联合除小剂量糖皮质激素外的其他免疫抑制剂治疗的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 事件配置器参数设置 依托ADE-ASAS，提取我院HIS系统工作站中2005年1月1日 - 2020年12月31日期间所有使用利妥昔单抗治疗IMN的住院患者病历资料。

1.2.2 治疗方案 予患者利妥昔单抗375 mg·m-2，ivgtt，d1，d7。研究认为MN患者的CD20+B细胞数量远低于B细胞性淋巴瘤，多数患者在首剂输注后即可达到清除目标，而过度输注可能产生较多的副作用及药物抵抗，甚至产生自身抗体[7]。该方案在保证疗效的同时，可以减少其不良反应发生的风险，同时还能够降低患者的治疗费用[8]。

1.3 疗效判定标准

纳入应用利妥昔单抗±小剂量糖皮质激素（＜ 0.5 mg·kg-1·d-1）且随访时间≥3个月的患者评价其治疗效果：①完全缓解：患者水肿消退，24 h尿蛋白定量≤0.3 g，并且血清白蛋白＞ 35 g·L-1，患者肾功能正常；②部分缓解：患者水肿消退，24 h尿蛋白定量0.3 ～3.5 g，或24 h尿蛋白定量较治疗前下降≥50%，血清白蛋白≥30 g·L-1，且肾功能稳定者；③无效：患者水肿情况治疗前后无变化，血清白蛋白＜ 30 g·L-1，24 h尿蛋白定量较治疗前下降＜ 25%或肾功能恶化；④复发：完全缓解和部分缓解患者，再次出现24 h尿蛋白定量大于基线值的50%或＞ 3.5 g。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0进行数据统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，样本均数采用独立样本t检验，非正态分布或方差不齐时采用非参数秩和检验；计数资料以例数或百分比表示，应用χ2检验或Fisher确切概率检验。P＜ 0.05表示具有显著差异，P＜ 0.01表示具有极显著差异。

2 结果

2.1 患者基线资料

本研究共纳入228例MN患者，患者年龄19 ～ 83岁，平均年龄为（53.32±14.04）岁；男性161例，占比70.61%；98例（42.98%）患者既往接受过免疫抑制剂治疗；平均24 h尿蛋白为（6.41±3.08）g；血清白蛋白（21.58±13.25）g·L-1；血肌酐（110.94±61.72）µmol·L-1；抗M型磷脂酶A2受体（phospholipase A2 receptor，PLA2R）阳性率为87.21%，抗PLA2R抗体中位滴度为51.01 RU·mL-1（范围13.79 ～ 218.01 RU·mL-1）。

2.2 利妥昔单抗治疗MN的临床疗效

本研究228例患者中有87例患者因数据缺失或随访时间不足3个月未评价疗效，共计141例患者进行了疗效评价，结果显示，治疗有效病例为70例，总有效率为49.65%；其中9例患者出现了复发，复发率为6.38%，平均复发时间为（17.22±7.34）个月。

2.3 不同治疗时间下的的临床疗效

结果显示，利妥昔单抗治疗3个月后的有效率为32.56%，6个月后有效率为39.29%，12个月后有效率上升为54.09%，组间比较具有显著差异（P＜ 0.05），见表1。

表1 利妥昔单抗治疗3 ～ 12个月后的临床疗效Tab 1 Clinical efficacy in patients treated with rituximab at 3 to 12 months

2.4 不同治疗时间下的24 h尿蛋白水平

结果显示，患者使用利妥昔单抗治疗前的基线24 h尿蛋白为（6.41±3.08）g，治疗3个月后平均24 h尿蛋白为（5.25±3.36）g，治疗6个月后为（4.72±3.07）g，治疗12个月后进一步降至（4.17±3.96）g，组间比较具有显著差异（P＜ 0.01）。

2.5 不同治疗时间下的血清白蛋白水平

结果显示，患者经利妥昔单抗治疗后，血清白蛋白呈逐渐上升趋势，血清白蛋白水平从治疗前的（21.58±13.25）g·L-1上升至治疗12个月的（27.56±8.70）g·L-1，不同治疗时间下的血清白蛋白水平具有显著差异（P＜ 0.01），见表2。

表2 利妥昔单抗治疗0 ～ 12个月的血清白蛋白水平Tab 2 Serum albumin level in patients treated with rituximab at 0 to 12 months

2.6 不同治疗时间下的血肌酐水平

患者在使用利妥昔单抗治疗前的平均血肌酐水平为（110.94±61.72）µmol·L-1，治疗12个月后平均血肌酐水平为（120.48±51.66）µmol·L-1，治疗前后血肌酐水平无显著性差异，总体肾功能稳定（P＞ 0.05），见表3。

表3 利妥昔单抗治疗0 ～ 12个月后血肌酐水平Tab 3 Serum creatinine level in patients treated with rituximab at 0 to 12 months

2.7 不同治疗时间下的抗PLA2R抗体水平

利妥昔单抗治疗前患者的中位抗PLA2R抗体滴度为51.01 RU·mL-1（范围13.79 ～ 218.01 RU·mL-1)，治疗12个月后为9.76 RU·mL-1（范围0 ～ 90.14 RU·mL-1），治疗后抗PLA2R抗体较治疗前明显下降，具有显著性差异（P＜ 0.01），见表4。

表4 利妥昔单抗治疗0 ～ 12个月后抗PLA2R抗体水平Tab 4 Anti-PLA2R antibody level in patients treated with rituximab at 0 to 12 months

2.8 利妥昔单抗治疗有效组和无效组抗PLA2R抗体滴度比较

进一步对利妥昔单抗治疗无效组和有效组的抗PLA2R抗体滴度进行比较，结果发现利妥昔单抗治疗3、6和12个月时，治疗有效组的抗PLA2R抗体滴度均明显低于无效组，组间比较均具有显著性差异（P＜0.05），见表5。

表5 利妥昔单抗治疗有效组和无效组抗PLA2R抗体滴度比较Tab 5 Comparison of anti-PLA2R antibody titers between effective group and ineffective group

2.9 不良反应

228例患者中有41例出现不良反应，不良反应发生率为17.98%，包括感染性疾病、全身性损害，皮肤及其附件、胃肠道系统、呼吸系统以及循环系统损害。其中感染性疾病发生率最高（11.40%），临床主要表现为感染性肺炎、脓毒症、带状疱疹、真菌性脑膜炎；其次为全身性损害（3.94%），表现为寒战发热以及过敏性休克，详见表6。在41例不良反应中有27例（11.84%）为严重不良反应，表现为感染性疾病和过敏性休克，危及患者生命或导致其住院时间延长。

表6 利妥昔单抗所致不良反应累及系统/器官和临床表现Tab 6 Systems/organs involved in adverse reactions induced by rituximab and clinical manifestations

3 讨论

3.1 MN的临床特点及病理

IMN可以发生于任何年龄，多见于中老年，男性多于女性，比例约为2∶1，多为隐匿起病。临床上以大量蛋白尿为突出表现，一般无肉眼血尿病史，但可出现镜下血尿，一般为30%左右[9]。本研究依托ADE-ASAS，便捷的获取并纳入十余年间应用利妥昔单抗治疗MN的患者228例，为目前国内外样本量最大的临床研究之一。患者平均年龄为（53.32±14.04）岁，其中男性161例（70.61%），与目前认为原发性MN多见于中老年，且男性多于女性的观点相符。血清抗PLA2R抗体是导致IMN患者致病的自身抗体，其对IMN诊断的特异度可高达95%，但对IMN诊断的敏感度波动幅度大，在患者血清中的检出率约为70% ～ 80%[10]。本研究中，IMN患者抗PLA2R抗体阳性的检出率为87.21%，这与既往研究基本相符。

3.2 临床疗效

Remuzzi等[9]首次将利妥昔单抗应用于MN的治疗，纳入经过6个月的ACEI或ARB类药物治疗后未缓解的8例IMN患者，采用利妥昔单抗（375 mg·m-2，qw，共4 w）治疗4 w与20 w后比较发现，24 h蛋白尿从8.6 g分别下降至3.8 g和3.7 g，血浆白蛋白较基线值升高31%，所有患者肾功能都较平稳。

本研究结果显示利妥昔单抗治疗MN的总有效率为49.65%，具有一定的疗效，但仍有多数患者未缓解。分析原因可能为：部分患者治疗前已存在严重的不可逆的慢性肾损害；在非CD20表位的B细胞产生致病抗体，利妥昔单抗无法阻断抗体的产生；自身反应性B细胞CD20抗原结构的改变，利妥昔单抗无法与特定的位点结合，尽管外周循环B细胞耗竭，但致病抗体持续阳性；MN治疗见效慢，观察时间较短[11-12]。Dahan等[13]在2017年报道了一项利用利妥昔单抗治疗IMN的多中心随机对照研究，对比了利妥昔单抗联合非免疫抑制剂治疗组与非免疫抑制剂治疗组的治疗效果，两组中位随访时间均为17个月，第6个月时，试验组与对照组的有效率分别为35.1%和21.1%（P = 0.21）。在随访到第17个月时，利妥昔单抗治疗组的缓解率则显著高于对照组（64.9% vs 34.2%，P ＜0.01），因此研究者认为利妥昔单抗治疗后6个月并没有达到最佳的疗效。Fervenza等[14]同样发现利妥昔单抗治疗MN，6个月后的有效率为35%，12个月后的有效率上升至60%，治疗18个月后的有效率为62%，与12个月的有效率相似。

本研究结果显示利妥昔单抗治疗3个月后的有效率为32.56%，6个月后有效率为39.29%，12个月后有效率上升为54.09%（P ＜ 0.05），与上述研究结果相似。提示MN的治疗见效慢，部分患者可能在完成治疗后12个月才能达到临床缓解。利妥昔单抗治疗的远期疗效优于近期疗效的原因可能与其诱导的B细胞减少、致病抗体产生减少、肾脏组织沉积物清除及结构恢复，最后才表现为白蛋白增加及尿蛋白减少有关[15]。

3.3 实验室指标

利妥昔单抗治疗过程中，患者的24 h尿蛋白水平、血清白蛋白指标的好转均为循序渐进的过程[7]。本研究结果发现随时间的延长，患者的24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平逐步改善，肾功能总体稳定。

3.4 血清抗PLA2R抗体水平与MN疗效的关系

近年来，随着对MN发病机制的深入研究，发现抗PLA2R抗体在其中有着重要作用[15]。Ruggenenti等[16]发现，在PLA2R抗体阳性的MN患者中，使用利妥昔单抗治疗6个月后抗体转阴可有效预示疾病缓解。而在随访中，抗PLA2R抗体滴度升高的患者均出现了复发。故认为抗PLA2R抗体滴度的演变早于临床症状的改变，可作为监测利妥昔单抗疗效的指标[17]。Beck等[18]发现利妥昔单抗的作用机制与抗PLA2R抗体的减少密切相关，血清抗PLA2R抗体可反映MN对治疗的反应性，对治疗敏感的患者，血清抗PLA2R抗体水平会随着治疗而显著降低[18]；治疗过程中，血清抗PLA2R抗体水平下降者较该抗体水平上升者更易达到临床缓解[19]。本研究结果显示，利妥昔单抗治疗后血清抗PLA2R抗体水平较基线水平明显降低，进一步研究发现，利妥昔单抗治疗后3、6、12个月，治疗有效组的抗PLA2R抗体滴度均明显低于无效组。同时9例复发患者均出现血清抗PLA2R抗体滴度明显上升现象，提示抗PLA2R抗体滴度可监测IMN活动性，并有助于预测利妥昔单抗的疗效及预后。

3.5 用药安全性

本研究中利妥昔单抗的不良反应发生率为17.98%，其中感染发生率最高（11.40%），其次为全身性损害（3.94%）。其中严重不良反应发生率为11.84%，表现为感染（11.40%）和过敏性休克（0.44%），提示临床应注意防范利妥昔单抗的不良反应，特别是感染及过敏性休克等严重不良反应。在患者电子病历中对利妥昔单抗出现不良反应时的表现以及应对感染的防治措施均有详细记录，说明我院临床医师对利妥昔单抗超说明书用药相关风险具有较高的警戒意识。

综上，利妥昔单抗治疗MN具有一定疗效，且远期疗效优于近期疗效。对抗PLA2R抗体滴度与MN的疗效关系进行分析，提示抗PLA2R抗体滴度可监测MN活动性，并有助于预测利妥昔单抗的疗效及预后。临床需关注利妥昔单抗致感染及过敏性休克等严重不良反应。本研究借助ADE-ASAS便捷的获取HIS数据库中长达十余年间228例应用利妥昔单抗的MN患者电子医疗数据，研究成本低、效率高，数据可溯源，相关数据分析结果对于利妥昔单抗治疗MN的临床应用提供了一定的参考作用，但作为单中心的回顾性研究，数据存在局限性，且不能完全排除部分患者联合小剂量糖皮质激素治疗所带来的获益。未来需要更多临床试验支持增加利妥昔单抗治疗MN的适应证，降低临床用药风险。