侧裂与颞部入路血肿清除术对基底节区出血患者脑血管保护作用的对比

何庆华 (南平市第二医院神经外科，福建 南平 354200)

高血压脑出血近年来随着人口老龄化进程深入、人们生活节奏、饮食习惯变化等因素其发病率呈现明显升高趋势，常见发病年龄阶段在50～70岁间[1]，男性所占比例较高，基底节区是高血压脑出血患者典型病灶位置，有研究显示基底节区出血患者占高血压脑出血患者比例的40%～50%，其致残致死率极高[2]。对高血压脑出血主要通过血肿清除术治疗，但临床入路方式各有不同，基底节区出血患者应用频率较高的血肿清除术入路方式为侧裂入路、颞部入路，两者临床价值当前依然存在一定的争议[3-4]。本文主旨在于从保护脑血管角度出发探析侧裂入路、颞部入路对基底节区出血患者血肿清除术治疗的临床效果，现将本院2019年～2021年间收治的60例基底节区出血患者资料及临床数据整理报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取本院2019年1月～2021年1月间收治基底节区出血患者60例为研究对象，根据随机盲目原则将患者以每组30例分为侧裂组、颞部组。侧裂组患者男17例，女13例；年龄48～78岁，平均(57.61±5.94)岁；发病距离就诊时间1～12 h，平均(4.48±2.67)h；高血压病程3～17年，平均(10.15±3.41)年；血肿量25～76 ml，平均(45.18±5.94)ml。颞部组患者男16例，女14例；年龄47～79岁，平均(58.02±5.89)岁；发病距离就诊时间1～13 h，平均(4.51±2.65)h；高血压病程3～16年，平均(10.17±3.39)年；血肿量25～78 ml，平均(45.22±5.91)ml。两组患者上述相关资料差异无统计学意义(P>0.05)，可做对比。本研究已得到医院伦理委员会审核后批准展开。

纳入标准：①年龄在18岁以上，就诊距离时间未超过12 h；②确诊为高血压脑出血，经检测GCS分数在8～13分；③通过影像学检查确认脑出血病灶位于基底节区；④无精神疾病；⑤自愿签署同意书。

排除标准：①诱发出血原因为颅内动脉瘤、脑血管畸形或者外伤；②合并重要脏器功能障碍或严重疾病；③明确表示拒绝配合本次研究；④在接受手术前1个月曾接受糖皮质激素、抗凝、免疫及扩血管等治疗。

1.2治疗方法

1.2.1侧裂组:采用侧裂入路血肿清除术治疗，术前通过颅脑CT确认出血病灶位置，全身麻醉，术中将头颅偏向非手术一侧，常规消毒铺巾并调整仰卧体位，对患者皮肤以翼点直切口方式切开4～5 cm，骨窗用铣刀剪开，剪开体积为6 cm×4 cm，以快速静脉滴注方式给予甘露醇(20%)150 ml降低血压，将脑硬膜、脑棉打开后悬吊以保护脑组织，置入显微镜后在其辅助下完成外侧裂分离、切开岛叶直到血肿腔、排泄脑脊液、神经阻滞剥离等操作，做好对周围血管以及神经组织的保护措施，切开无血管区1 cm后向下由内侧直接进入到血肿腔，根据情况调整显微镜角度，沿着血肿腔调整低吸引力参数抽吸血肿，发现活动性出血点可采取稍微电凝方式止血，如操作区域位于动脉附近可将浸润于稀释后罂粟碱的棉片遮挡保护，可适当清除腔壁粘连严重的血肿，清除后用明胶海绵在腔内已经暴露的脑组织进行贴敷并覆盖可吸收止血纱布，完成手术后常规给予引流管放置、抗感染、纠正水电解质平衡、营养支持、止血、预防脱水等治疗。

1.2.2颞部组:采用颞部入路血肿清除术治疗，术前准备工作和侧裂组患者相同，完成术前相关措施后在颞部以最短距离直接到达血肿腔中心，操作过程遵循保护重要血管、功能区为原则，做一5 cm切口，并沿切口方向将颞肌筋膜、颞肌及骨膜依次切开，切口中心位置钻孔、咬除骨窗(直径约3 cm)，硬骨切开后进行固定、悬吊处理，对硬脑膜用“十”字型切开，用1号线在四周进行硬脑膜牵引并通过颞叶皮质进入血肿腔，用一次性脑穿刺针在脑皮层无血管区域直接穿刺到血肿位置，确认血肿的深度位置后部分放出，在显微镜辅助下用电刀切开皮层2 cm，用脑压板将皮质牵开后造一个约为2 cm长度的瘘口，用温生理盐水反复冲洗以确认血肿清理，发现活动性出血点可采取电凝方式止血，清除后用明胶海绵在腔内已经暴露的脑组织进行贴敷并覆盖可吸收止血纱布。术后处理方式与侧裂组相同。

1.3观察指标：①临床疗效：通过对两种入路方式基底节区出血患者的血肿清除率[(术前血肿量-术后血肿量)/术后血肿量×100%]、手术时间、术中出血量指标进行比较。②并发症：记录两组患者术后2周时间内出现肺部感染、再出血、脑梗死、精神障碍等不良事件例数。③血清内皮素(ET)：两组患者分别于术前、术后1 d、术后1周各时间段抽取上臂静脉血，抽取量2 ml，用转速3 000 r/min进行离心12 min后取得血清，检测方式用酶联免疫吸附法(ELISA)。④预后质量：对两组患者术后进行平均12个月随访，并于末次随访用GOS评价，其中1～3级的为预后不良，4～5级的为预后良好[5]。

2 结果

2.1两组临床疗效比较：侧裂组患者血清清除率高于颞部组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效及相关指标比较

2.2两组并发症比较：侧裂组患者术后并发症发生率低于颞部组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症比较[n(%),n=30]

2.3两组血清ET比较：术前两组患者ET指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 d、术后1周两组患者指标有所下降，侧裂组患者指标低于颞部组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清ET变化情况比较

2.4两组预后质量比较：两组患者术后应用GOS评分测量，侧裂组患者预后不良者8例(26.67%)，预后良好22例(73.33%)，优良率高于颞部组的16例(53.33%)，14例(46.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

基底节区出血为高血压患者最为严重的一种并发症，是指脑实质内动静脉以及毛细血管产生自发性破裂出血或坏死并诱发系列临床症状的情况，有致死风险[6]。目前对基底节区出血主要采取外科手术清血肿、减压治疗，显微镜下骨窗血肿清除术因其微创、操作要求低及安全而受到广泛应用，但目前对该术式的入路还没有明确选择。

颞部入路是血肿清除术各种入路方式中应用频率最高的一种，其优势在于能够避开重要功能区域以及大血管，不会对患者脑组织产生操作性损伤，对患者术后恢复有重要意义。但有研究[7-8]显示，颞部入路操作会对病灶周围脑组织产生伤害，造瘘时用脑压板长时间牵拉以及电凝止血等都是引发微血管损伤的风险，不利于脑组织血液循环的术后恢复。侧裂入路是近年来显微技术成熟而开始被应用于临床，通过人体脑部的自然解剖间隙入路，在最短路径进入血肿腔，更有利于患者的术后康复。

血清ET的作用在于收缩血管，主要在血管内皮存在，一旦血管内皮受损其指标浓度会明显上升，因此可作为对患者血管内皮功能、状态的评估指标。经本研究数据分析比较后侧裂入路血肿清除术治疗患者血肿清除率高于颞部入路，而手术时间与术中出血量提示了该入路的操作优势，术后并发症显著低于颞部入路，在随访评价中侧裂入路患者预后质量优良率高于颞部入路。

综上所述，对基底节区出血患者用侧裂入路、颞部入路血肿清除术均能改善患者病情，相对而言侧裂入路血肿清除术对脑血管保护及病情改善疗效价值更高，可于此类患者进一步借鉴推广。