连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流在高脂血症性急性胰腺炎患者中的应用效果

翁建斌，黎金明 (福建医科大学附属龙岩第一医院分院重症医学科，福建 龙岩 364000)

高脂血症性急性胰腺炎(HLP)患病率可随着饮食结构改变、生活水平提高呈上升趋势，具有复发率高、病情凶险、预后差、死亡率高等特点，若得不到及时治疗，可诱发多器官功能障碍，严重威胁患者生命安全[1]。目前治疗HLP关键在于阻断全身炎性反应，降低三酰甘油(TG)水平[2]。血液净化技术能够调节机体酸碱平衡和水电解质平衡，清除血液中代谢产物和毒性物质，稳定内环境[3]。而血液净化技术中最常用的两类为血液灌注(HP)、连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，两种方式均可达到一定效果，但关于其改善脂肪酶、血淀粉酶、血脂、炎性因子等效果存在争议。而本研究就此展开调查，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：将115例HLP患者为研究对象，根据等距抽样法分两组(观察组和对照组)，本研究均在2019年～2020年完成。观察组57例，男37例，女20例，APACHE Ⅱ评分(5.46±1.15)分，平均年龄(35.48±5.46)岁。对照组58例，男36例，女22例，APACHE Ⅱ评分(5.22±1.39)分，平均年龄(35.51±5.33)岁。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。纳入、排除标准：纳入标准：①符合2015年版拟定的《重症急性胰腺炎共识指南》[4]中关于急性胰腺炎临床诊断标准，且经实验室检查，TG>11.3 mmol/L；②签署书面知情同意书。排除标准：①临床资料欠缺；②因其他致病因素引起的胰腺炎；③合并恶性肿瘤者。

1.2治疗方法：常规治疗：给予胃肠减压、液体复苏、抗生素、生长抑素、质子泵抑制剂、静脉泵入胰岛素、皮下注射低分子肝素等治疗，纠正电解质酸碱失衡。对照组采用CVVH治疗，观察组采用CVVH联合HP治疗。血液净化：CVVH序贯模式治疗。血液净化治疗仪选用德国贝朗CRRT，血滤器采用F60聚砜膜，面积1.2 m×1.2 m，血管通路使用单针双腔导管。序贯血液净化：先行HP治疗，HP选用大孔树脂灌流器选择珠海丽珠公司提供HA330-2型号，串联于血滤器之前，先经过HP，血流速度180～200 ml/min，治疗120 min后再行CVVH，两种治疗方式同步，2 h后停止灌流，取下灌流器，继续CVVH，采用前稀释法补充置换液，置换液速度4 L/h，每分钟血流量170～250 ml，8 h/次。采用肝素体内抗凝。

1.3观察指标：①比较两组腹膜刺激征缓解时间、肠鸣音缓解时间、腹痛缓解时间、腹胀缓解时间以及住院时间；②在比较血清指标时，抽取受检者3 ml肘静脉血，离心处理，离心10 min，以3 500 r/min速率，使用LX20型号全自动生化仪检测TG、白细胞介素(IL)-8、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α；③在比较生化指标时，使用罗氏COBAS8000型号全自动生化分析仪检测脂肪酶(APS)、血淀粉酶(AMS)。

2 结果

2.1两组临床症状缓解时间比较：观察组腹胀、腹膜刺激征症状、肠鸣音、腹痛缓解时间以及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组治疗前、治疗后血清指标比较：治疗前两组各项血清指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后7 d观察组的TG、IL-8、IL-6、TNF-α低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组治疗前、治疗后生化指标比较：治疗前两组各项生化指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后7 d观察组的APS、AMS低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组症状缓解时间比较

表2 两组治疗前、后血清指标比较

表3 生化指标比较

3 讨论

HLP发病早期可因TG分解产物，加速激活胰蛋白酶原，对毛细血管内皮细胞及胰腺腺泡造成直接损伤，加重胰腺自身消化，随着病情恶化，还可导致微循环障碍，增加血液黏稠度，导致胰外组织器官缺血、坏死、损伤持续性恶化，会并发多器官功能衰竭[5]。为了降低病死率，延缓病情发展，需积极清除脂质，阻止炎性反应。

本次结果显示，联合治疗能够减轻腹胀、肠鸣音、腹痛等症状，保护重要器官功能，促使病情康复，缩短住院时间。推测是因CVVH通过连续性血液净化模式，能够控制体液平衡，稳定内环境，持续清除炎性因子，通过对流方式清除分子质量的中小分子炎性因子，能够减轻腹痛、腹胀症状。但单方面使用，可受到滤过膜面积和孔径影响，对血脂、中大分子物质清除作用不显著，甚至还可因脂质堵塞，使得循环管路凝血而中断[6]。故本次选用联合HP，常用的树脂吸附剂和活性炭主要依靠微孔吸附作用，清除大分子炎性介质、游离脂肪酸，吸附剂吸附相对分子质量为50～50000，能够弥补单用CVVH不足之处，更具有对人体无毒害、机械强度高、血液相容性好、吸附能力强等优势，对大分子物质清除有利[7]。而本次结果也显示，观察组治疗后APS、AMS、TG、IL-8、IL-6、TNF-α改善情况更优于对照组，说明CVVH联合HP能够互相弥补，下调多种促炎性介质水平，减轻全身炎性反应，持续清除炎性介质，达到快速降脂、阻断病情恶化目的，迅速稳定内环境，改善预后。一方面是因CVVH能够对流与弥散来清除小分子物质，降低炎性递质水平，阻断全身炎性反应；另一方面HP能促使血流动力学和内环境稳定，减轻全身炎性反应，维持促炎-抗炎细胞因子网络平衡性，降低多器官功能障碍率[8]。

综上所述，CVVH联合HP具有简便、安全、经济优势，能够减轻炎性瀑布样反应，下调多种促炎性递质水平，阻止血脂对胰腺损伤，运用于HLP中，更好改善预后。