膝骨关节炎患者血液及关节积液中丙二醛、超氧化物歧化酶、一氧化氮分型研究

胡 华，李秀成，周 刚，张慧芹，周显臣 (宜昌市中医医院骨1科，湖北 宜昌 443300)

膝骨关节炎(KOA)在传统祖国医学中称为“膝痹病”，其特征性的病理改变为软骨基质降解和软骨细胞破坏。在长期临床实践中，逐步形成以证候分型和经筋分型两种相对独立的辨证论治体系[1-2]。现代医学研究证明，KOA 患者中丙二醛(MDA) 、超氧化物歧化酶(SOD) 的含量测定是反映氧自由基的配对指标;MDA、SOD和一氧化氮(NO)在破坏膝关节软骨基质和损伤软骨细胞方面起着重要作用。自由基可导致细胞膜脂质过氧化，从而使MDA 产生增多[3]。SOD 通过抑制过氧化反应，从而抑制炎性反应[4]。NO可通过减少白细胞介素1(IL-1)受体拮抗剂的合成，促进IL-1介导的软骨降解参与KOA进程[5]。

本文从自由基引起软骨细胞及基质降解为切入点，以SOD、MDA、NO在KOA患者血清及关节积液中的含量为观察指标，探讨证候分型及经筋分型在KOA防治中的指导意义。

1 资料与方法

1.1一般资料:充分告知患者及家属，经患者及家属同意，经我院伦理委员会及学术委员会相继批准后，选取2018年1月～2021年1月门诊及住院确诊为KOA并伴有关节积液的患者135例，男72例，女63例，年龄45～72岁，平均(58.6±4.5)岁；病程1～10年，平均(6.0±0.5)年。经筋辨证分型诊断：足阳明经筋34例，足太阳经筋35例，足少阳经筋30例，足三阴经筋36例；经脏腑辨证分型诊断：风湿热痹36例，风寒湿痹30例，瘀血痹阻30例，肝肾亏虚39例。

1.1.1诊断标准

1.1.1.1西医诊断标准:①1个月内有膝痛；②X线示膝关节边缘骨赘；③实验室检查符合骨性关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵<30 min；⑥关节活动时有骨响声。满足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可确诊。

1.1.1.2中医分型标准:①经筋辨证分型诊断标准:结筋病灶点探查：采用手触诊查法，按《经筋理论与临床疼痛诊疗学》[6]中所论定的各经筋结筋病灶点进行经筋分型。②脏腑辨证分型诊断标准:综合参考《中药新药临床研究指导原则》[7]、《膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案》及李文顺等[8]的临床研究进行证候分型。

1.1.2纳入标准:符合西医诊断标准，同时严格按照中医经筋分型诊断标准分组及证候分型诊断标准分型。

1.1.3排除标准:不符合骨性关节炎中西医诊断及分型标准者；膝关节肿瘤、结核、骨髓炎患者；合并其他系统严重疾病及精神病患者；研究者认为不宜参加临床试验者。

1.2方法:试剂与仪器：MDA、SOD、NO试剂盒均购自南京建成生物工程研究所；721可见光分光光度计购自上海佑科仪器仪表有限公司。实验用其他仪器来自于三峡大学医学实验中心。

1.3统计学方法:采用SPSS20.0统计学软件进行方差分析、t及χ2检验，相关性分析采用Pearson进行分析。

2 结果

2.1经筋分型各组血液及关节液中SOD、MDA、NO水平比较:经筋分型中MDA含量按照阳明经筋型、足太阳经筋型、足少阳经筋型、足三阴经筋型顺序递减；SOD、NO含量按照以上顺序递增。见表1。

2.2证候分型各组血液及关节液中SOD、MDA、NO水平比较：MDA含量，按照风湿热痹证、风寒湿痹证、瘀血痹阻证、肝肾亏虚证顺序递减；SOD,NO含量按照以上顺序递增。见表2。

表1 经筋分型各组血液及关节液中SOD、MDA、NO水平比较

表2 证候分型各组血液及关节液中SOD、MDA、NO水平比较

2.3经筋分型和脏腑分型的关系：经筋分型和脏腑分型进行相关性分析，结果显示两者呈显著正相关(r=0.654，P<0.01)。

3 讨论

3.1观察指标对于膝痹病的意义：膝痹病患者由于年老体衰、久病劳损、氧自由基代谢紊乱所致。因其氧自由基作用于股骨髁、胫骨平台及髌骨软骨后，导致细胞膜脂质过氧化，从而使MDA 产生增多[8]。氧自由基被SOD 清除时,自身也因耗损导致SOD 减少。NO是一种不稳定的高反应性细胞毒性的自由基，可通过增加环氧合酶-2(COX-2)的活性参与介导滑膜炎症形成。NO增高激活基质金属蛋白酶(MMP)活性，促使并加快胶原及蛋白聚糖裂解，加重软骨基质破坏[9]。同时NO还具有诱导和加速软骨细胞凋亡的作用[10]。上述因素打破了自由基与抗自由基体系的动态平衡,使KOA 患者关节软骨细胞持续受到损害，病情日趋严重。

3.2观察指标变化趋势的实际意义：关于KOA中MDA、SOD、NO含量的研究，学者们的意见分歧很大。温振杰等[11]认为KOA与血清NO、SOD、MDA 无明显的相关性和时效性。Kalpakcioglu 等[12]认为KOA 患者SOD 活性最终受到抑制;Ostalowska等[13]报道，在原发性和继发性膝KOA 患者的滑膜液中SOD 活性增高。

以上分歧可能与实验设计以及实验条件差异有关，但是认为KOA 患者血液和关节积液中NO、SOD、MDA的含量与疾病分型与分期有相关性的学者仍然较多。李祥等[14]认为，随着膝关节骨关节炎痰瘀互结证和肝肾亏虚证证候程度的增加，关节液MDA及SOD 浓度也分别逐渐增加。杨声波等[15]认为，不同KOA临床分期与关节液MDA水平直接的关系，KOA 患者后期，MDA 水平越高，SOD水平越低。早期临床研究中发现，KOA患者的血清和关节积液中NO、SOD、MDA的含量与KOA中医证候分型有明显的相关性[16-17]。本研究中进一步明确了其与经筋分型的相关性。

3.3KOA的现代医学定义和证候分型及经筋分型的关系：现代医学将膝骨关节炎定义为软骨细胞、细胞外基质以及软骨下骨三者在力学和生物学因素共同作用下降解和合成正常偶联失衡。中医证候分型主要阐述膝痹病与“肝-脾-肾”的关系，侧重于对生物学因素的阐述。经筋分型最早起源于对“激痛点”循行的研究，侧重于对力学因素的阐述[1]。对膝痹病进行证候分型和经筋分型的相关性研究也正是契合了现代医学对膝关节骨性关节炎的病医学定义。结合现代医学对骨性关节炎的认识，氧化应激反应多集中在早期病变，中晚期以修复和骨质增生为主[18]。本研究反映出来的MDA、SOD、NO经筋分型和证候分型变化趋势和现代医学膝关节骨性关节炎分期有一定的关系。本研究发现足阳明经筋型、湿热痹阻证多反映膝痹病早期；足太阳经筋型、足少阳经筋型，风寒湿痹证、足瘀血痹阻证多反映膝痹病中期；足三阴经筋型、足肝肾亏虚证多反映膝痹病晚期。

3.4不足与展望：本文为了关注关节积液中NO、SOD、MDA的含量，入组病例均有可以人为抽出的关节积液，可能应激反应较实际KOA患者要大。

本研究为了探索经筋分型和脏腑辨证分型之间的关系，对每个患者的分型做了简化，研究结果与临床实际有一定的差距。