不同减容方式治疗急性下肢深静脉血栓形成的疗效分析

崔风强，袁时芳，陈江浩，王 辉，李彦杰，石文龙，延常姣

空军军医大学西京医院甲乳血管外科，陕西 西安 710032

急性下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是由于下肢血管损伤、血液瘀滞以及血液处于高凝状态等原因导致的深静脉内血液凝固并阻塞静脉回流的疾病。急性期下肢DVT治疗主要为减少血栓蔓延及预防肺栓塞（pulmonary embolism，PE）发生，从而降低病死率；慢性期DVT治疗主要为防止血栓复发及血栓后综合征（post thrombotic syndrome，PTS）发生[1]。近年来，腔内减容尤其是经皮机械血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）联合导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）可快速解除梗阻、改善回流，缓解静脉压力，阻止患者逐渐发展至慢性期，降低远期PTS发生率，其已经成为急性下肢DVT治疗的主要方式之一[2]。鉴于此，本研究旨在探讨CDT、AngioJet PMT+CDT，以及Straub Aspirex PMT+CDT治疗急性下肢DVT的安全性和有效性，以期为急性下肢DVT治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2020年10月空军军医大学西京医院收治的急性下肢DVT患者的临床资料。纳入标准：（1）经下肢静脉造影或彩色多普勒超声确诊为急性下肢DVT，且发病时间≤14 d；（2）DVT临床分型为混合型或中央型；（3）年龄18～80岁；（4）临床资料完整，有术后12个月随访记录。排除标准：（1）恶性肿瘤晚期；（2）妊娠期或哺乳期女性；（3）凝血功能障碍，或存在抗凝、溶栓禁忌证；（4）伴严重心、肺、肾功能异常。根据纳入与排除标准，最终纳入136例急性下肢DVT患者。根据治疗方式不同分为3组，A组（n＝46，采用CDT治疗），B组（n＝42，采用AngioJet PMT+CDT治疗），C组（n＝48，采用Straub Aspirex PMT+CDT治疗）。3组患者年龄、性别、血栓类型等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均采用顺行入路向上穿刺患侧腘静脉后植入可回收的下腔静脉滤器。A组患者采用CDT治疗，顺导丝置入40 cm溶栓导管，术中注射器注入尿激酶20～40万单位，术后每天微量泵注射尿激酶60～80万单位，根据纤维蛋白原及其降解产物调整尿激酶的用量，同时皮下注射那屈肝素钙0.1 ml/10 kg，每日2次。B组患者在A组基础上采用AngioJet PMT+CDT治疗，穿刺成功后置入6 F鞘，顺导丝置入AngioJet机械血栓清除装置，先对血栓喷洒尿激酶20万单位，再行血栓抽吸2～3次，时间≤480 s，之后植入溶栓导管。C组患者在A组基础上采用Straub Aspirex PMT治疗穿刺成功后置入8 F鞘管，顺导丝置入Straub Aspirex机械血栓清除装置，进行血栓清除2～3遍，之后植入溶栓导管。3组患者出院后继续行抗凝治疗6个月以上，口服利伐沙班，每次15 mg，每日2次；3周后调整为每次20 mg，每日1次。

1.3 观察指标及随访

观察3组患者的血栓清除率分级，其中Ⅲ级为血栓清除率＞90%，Ⅱ级为50%～90%，Ⅰ级＜50%[3]。记录3组患者手术时间、术中出血量、溶栓时间、尿激酶用量、住院时间等围手术期指标。比较3组患者术后24 h患肢消肿程度，即大腿（膝盖上15 cm处）、小腿（膝盖下15 cm处）周径的差值。分析3组患者住院期间的不良反应发生情况，包括出血（穿刺部位渗血、肌肉间血肿、膀胱出血等）、血红蛋白尿。术后随访6、12个月，统计3组患者的PTS发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件进行统计学分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

3组患者术中出血量、手术时间、溶栓时间、尿激酶用量、住院时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。进一步两两比较，A组患者手术时间均短于B、C组，术中出血量均低于B、C组，但溶栓时间、住院时间均长于B、C组，尿激酶用量多于B、C组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。C组患者的手术时间短于B组，术中出血量低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；B组和C组的溶栓时间、住院时间、尿激酶用量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 3组患者围手术期指标的比较（±s）

表2 3组患者围手术期指标的比较（±s）

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 溶栓时间（d） 住院时间（d） 尿激酶用量（万单位）A组（n＝46） 43.04±7.03 42.28±7.13 5.87±1.24 8.02±2.97 420.65±113 B组（n＝42） 77.50±8.71a 270.00±55.66a 3.83±1.01a 5.00±1.50a 291.19±59.19a C组（n＝48） 69.48±10.22a b 112.00±25.95a b 4.13±0.94a 5.35±1.56a 310.42±75.29a b F值 189.25 489.411 47.844 27.208 29.556 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 Ⅲ级血栓清除率、大腿及小腿周径差的比较

3组患者Ⅲ级血栓清除率、术后24 h大腿及小腿周径差比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。进一步两两比较，A组患者Ⅲ级血栓清除率、术后24 h大腿及小腿周径差小于B、C组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。B、C组患者Ⅲ级血栓清除率、24 h大腿及小腿周径差比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 3组患者Ⅲ级血栓清除情况、术后24 h大腿及小腿周径差的比较

2.3 不良反应发生情况的比较

3组患者治疗过程中均无新的肺栓塞发生，A组患者9例置管穿刺部位渗血，3例下肢局部血肿，1例血尿；B组患者术后出现20例血红蛋白尿，1例血尿，7例置管穿刺部位渗血。C组患者术后出现1例大腿局部血肿，6例置管穿刺部位渗血。3组患者的不良反应经对症治疗后均好转，均未出现死亡等严重情况。

2.4 出院后治疗及随访结果

患者出院后均口服利伐沙班进行抗凝治疗，术后3周取出滤器，7例患者因年龄＞70岁拒绝取出，其中A组4例，B组1例，C组2例。所有患者均随访6、12个月，术后6个月，A组PTS发生率为15.2%（7/46），B组PTS发生率为14.3%（6/42），C组PTS发生率为12.5%（6/48），3组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后12个月，A组PTS发生率为17.4%（8/46），B组PTS发生率为14.3%（6/42），C组PTS发生率为12.5%（6/48），3组比较，差异无统计学意义（P＞0.5）。

3 讨论

下肢DVT具有发病率高，致残率高和并发生症发生率高等特点，严重影响患者的生活质量[5]。因此，血栓急性期应尽早开通静脉，可降低血栓负荷，建立回流通路，从而降低PTS发生率，提高患者的生活质量[6]。目前，急性下肢DVT的治疗主要包括抗凝、溶栓、CDT、PMT、手术取栓等，单纯抗凝治疗并不能快速清除血栓、保护静脉瓣膜功能、降低PTS发生率。研究表明，CDT可提高静脉通畅率，降低PTS发生率，已成为下肢DVT重要的治疗方法之一[7-8]。本研究中，A组患者手术时间短，术中出血量少，但溶栓时间较长，患肢制动时间较长。因此，能够减少溶栓药物用量、缩短溶栓时间又能达到较高的静脉通畅率的治疗办法——PMT得到了外科医师们的青睐。

AngioJet PMT应用伯努利效应从导管侧孔冲碎血栓并吸出体外，国内外多项研究均证实AngioJet PMT治疗急性下肢DVT安全有效[9-11]。尤其是在快速清除血栓、减少溶栓药物用量、缩短溶栓时间方面优势显著，还可有效保护静脉瓣膜功能。本研究也得出了同样的结论，B组患者血栓清除率为59.52%，平均溶栓时间（3.83±1.01）d，平均住院时间（5.00±1.50）d，较单纯CDT有明显的优势。但是AngioJet PMT缺点也是非常明显，如费用较高，操作时间较长，出血量较多，部分患者出现血红蛋白尿、肾功能异常等并发症[12]。本研究中20例患者出现了血红蛋白尿，而且AngioJet PMT多数患者术中感觉局部不适，可能与局部水流冲洗血管壁有关，3例患者术中出现一过性心律失常，停止操作后症状缓解。因此，对经济条件较差、高龄、心肾功能不全的患者慎用AngioJet PMT。

Straub Aspirex PMT主要通过阿基米德螺旋原理进行血栓清除。国内学者应用Straub Aspirex+抗凝治疗下肢DVT，发现其治效果优于单纯抗凝治疗，两者并发症对比无统计学差异[13]。也有研究得出Straub Aspirex结合CDT与单纯CDT治疗下肢DVT具有相似的血栓清除效果和安全性，相较于单纯CDT具有缩短溶栓时间、减少溶栓药物用量和快速缓解患肢肿胀的优势，但也有损伤静脉瓣膜可能[14-15]。本研究结果显示，C组血栓清除率为43.75%，平均溶栓时间（4.13±0.94）d，平均住院时间（5.35±1.56）d，较单纯CDT有明显的优势，术中患者无明显不适，未出现严重心律失常等严重并发症。由此可见，Straub Aspirex PMT可适用于下肢肿胀严重，需要快速消肿，高龄及肾功能较差者也可应用此种治疗方法。

PTS的产生与多种因素有关，比如较高的BMI，反复发作的DVT且其中央型、混合型早期抗凝效果不佳，残留血栓较多，致使静脉瓣膜功能受损及静脉回流受阻，静脉高压，最终导致PTS的发生[16-19]。因此，为有效避免远期PTS的发生，需在血栓急性期时尽早清除负荷，同时配合长期抗凝治疗，穿戴医用弹力袜，减轻下肢静脉压力。本研究中3组患者术后6、12个月的PTS发生率无统计差异，可能与样本量较少及随访时间较短有关，需要扩大样本量及延长随访时间，进一步证实这3种治疗方式的远期疗效。

综上所述，AngioJet PMT与Straub Aspirex PMT联合CDT治疗急性DVT均能取得良好的血栓清除率，并发症发生率低，安全性高，住院时间短，溶栓药物用量少。