血管闭合器、血管压迫器和弹力绷带加压法3种止血方式用于周围血管介入术的对照研究

单海丰，侯士阳，郭永伟，周 密，康春博

1 首都医科大学附属北京康复医院血管介入科，北京 100144 2 首都医科大学附属北京康复医院超声科，北京 100144

3 首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053

随着医疗技术的发展，介入治疗已广泛应用于冠心病、脑血管病、周围血管疾病、肿瘤等多种疾病中[1-2]。股动脉途径是介入治疗中最常用的血管穿刺路径，但术后出血、血肿、血栓及血管迷走神经反射等并发症较为常见。介入治疗后采用传统绷带压迫止血方法患者的卧床时间均较长，不适感较明显[3-4]。因此，对术后股动脉穿刺部位止血方式的选择，降低穿刺部位出血、术后并发症的发生率，以及缩短床上制动时间，减轻患者的痛苦等问题一直受到介入医护人员关注。既往采用弹力绷带压迫止血的方法会耗费较多的人力与时间[5]。通过临床观察，血管闭合器、血管压迫器的止血有效性和安全性明显高于弹力绷带压迫法[6]，但国外已有血管闭合器导致远期股动脉狭窄的报道[7-8]。本研究选取非下肢动脉病变的外周血管介入手术治疗患者，系统评价经股动脉穿刺后血管闭合器、血管压迫器、弹力绷带加压法3种止血方式的安全性及效果，旨在选择一种对穿刺动脉影响小且安全、有效的止血方式，为临床应用提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年2月至2021年1月首都医科大学附属北京康复医院收治的121例行周围血管介入手术的非下肢动脉病变患者。纳入标准：经股动脉穿刺途径行非下肢动脉病变的周围血管介入手术治疗；具有一定的言语交流能力。排除标准：股动脉穿刺部位及周围3 cm内有动脉粥样硬化斑块、狭窄及闭塞病变。121例非下肢动脉病变患者中，男性59例，女性62例；年龄44～81岁，平均（63.91±10.62）岁；肾动脉血管成形及支架植入术29例，颈动脉血管成形及支架植入术37例，肝血管瘤栓塞术24例，消化道出血动脉栓塞术15例，主动脉夹层及动脉瘤支架植入术16例。按照住院顺序号将患者分为3组：血管闭合器（n＝42）、血管压迫器组（n＝40例）和弹力绷带压迫组（n＝39）。血管闭合器组中，男性20例，女性22例；年龄46～81岁，平均（64.1±10.1）岁。血管压迫器组中，男性20例，女性20例；年龄44～81岁，平均（63.6±11.3）岁。弹力绷带压迫组中，男性19例，女性20例；年龄45～81岁，平均（64.1±10.8）岁。3组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 仪器及止血方式

所有患者所使用的超声诊断设备均为飞利浦公司生产的IU22型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率设置为3～9 MHz。

1.2.1 血管闭合器组

血管闭合器组患者应用血管闭合器进行股动脉穿刺部位止血。血管闭合器由扩张器、股动脉鞘管、导丝、血管闭合夹及其释放装置组成。血管闭合夹的直径为4 mm，含有6个尖齿，外观呈星形，为镍钛合金，装在释放装置内。手术后行股动脉造影检查，确认股动脉穿刺部位无严重狭窄。具体操作步骤：（1）经原手术股动脉鞘送入导丝，拔除鞘管，再沿导丝扩张皮下组织，更换血管闭合器专用股动脉鞘管；（2）经股动脉鞘管送入闭合夹释放装置，与鞘管对合接口；（3）按下释放装置的定位器按钮；（4）缓慢回撤装置，直至感觉到轻微的阻力，将推进器向前推进至设定位置；（5）抬起并释放装置尾部，与皮肤呈70°～90°，按下发射按钮，释放闭合夹；（6）退出释放装置。手指压迫穿刺部位皮肤，观察是否出血。若5 min内渗血停止，则为成功止血。术后观察穿刺部位有无渗血、局部有无血肿、是否存在假性动脉瘤，术侧足背动脉搏动是否明显，以及下肢皮肤颜色、温度的变化等情况。出现上述情况立即给予相应处理。

1.2.2 血管压迫器组

血管压迫器组患者应用股动脉电子压迫止血器进行股动脉穿刺部位止血。该装置由压迫器主体、电子调压系统、压迫垫、舒压板、固定绑带、稳定板、指示卡等组成。手术前标记患者的足背动脉搏动点，确认搏动强度，以便术后对比。术后，行股动脉造影检查，确认股动脉穿刺部位无严重狭窄。具体操作步骤：（1）在介入手术结束且拔出股动脉鞘管之前，抽出股动脉电子压迫止血器套装插槽中的启动条，解锁开关，电源指示灯亮。（2）患者取平卧位，把带固定带的舒适板置于大腿下面，位置尽量靠上，近臀部。（3）确定穿刺部位无血肿。先将股动脉鞘管退出2 cm。剥掉稳定板上的纸保护膜，将止血器压迫垫对准并压迫在内穿刺部位皮肤上。将固定带绕过大腿，贴紧于舒适板上并固定。（4）检查：确认压迫器、止血器垂直压迫于穿刺部位，用食指用力抬起固定带时，离开大腿皮肤1～2 cm，不可过松或过紧。（5）一只手下压压迫垫，另一只手拔出股动脉鞘管，然后调节电子压力调节器至“+”位后进行加压，继续保持压迫垫下压状态，直至止血器产生足够的压力。（6）当穿刺口未再出血时，检查足背动脉搏动是否正常。此时，调节压力调节器至“0”，并锁定止血器电源。（7）止血压迫一段时间后，调节压力调节器至“—”位后进行减压，将压力杆刻度调节到“0”，再调节压力调节器至“0”位，并锁定止血器电源。进行一段较低压力的维持性压迫。若患者血压＜140/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）时，止血压迫1 h，维持压迫1 h；若≥140/90 mmHg时止血压迫2 h，维持压迫2 h。维持压迫结束后可解除压迫器。（8）对下肢制动30 min，患者可在床上活动。再观察4 h后，允许患者下床活动。术后观察穿刺部位有无渗血，局部有无血肿、假性动脉瘤；术侧足背动脉搏动是否明显，以及下肢皮肤颜色、温度的变化等情况。出现上述情况立即给予相应处理。

1.2.3 弹力绷带压迫组

弹力绷带压迫组患者应用弹力绷带加压法进行股动脉穿刺部位止血。该弹力绷带是由白色棉织物、表面涂有皮肤高耐受性黏性物质（丙烯树脂）制成，并贴于硅酮纸保护层上的一种弹力粘贴绷带。术后，行股动脉造影检查，确认股动脉穿刺位置无严重狭窄。具体操作步骤：（1）介入手术治疗后在穿刺部位上方1 cm股动脉搏动明显处逐渐加压，再拔出股动脉鞘管。（2）根据术侧的足背动脉搏动和下肢发绀情况调整压力，使其大致保持在收缩压与舒张压之间。（3）压迫15 min左右后，观察穿刺口无渗血后加盖普通纱布敷料，弹力绷带十字交叉加压包扎。（4）术侧髋关节制动12 h，患者可在床上活动。24 h后下床活动。术后观察穿刺部位有无渗血，局部有无血肿、假性动脉瘤，术侧足背动脉搏动是否明显，以及下肢皮肤颜色、温度的变化等情况。出现上述情况立即给予相应处理。

1.3 观察指标

（1）术前、术后1 d及术后3个月，由超声科医师通过彩色多普勒超声检查所有患者的穿刺部位血管参数，包括穿刺部位及周围3 cm内的股动脉最小内径及该处收缩期峰值血流速度；（2）观察患者术后1 d是否出现血栓、血肿、动静脉瘘及假性动脉瘤等严重并发症；（3）观察患者术后1 d内是否出现轻度并发症，即止血时和/或止血后血管迷走神经反射引起的血压下降、心率减慢。一旦出现血管迷走神经反射情况，需给予快速补液和/或阿托品、多巴胺等药物治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用LSD-t检验，两组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。重复测量数据的比较采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术穿刺部位及周围3 cm内股动脉最小内径及该处收缩期峰值血流速度的比较

重复测量方差分析结果显示，3组患者穿刺部位及周围3 cm内股动脉最小内径的时间、组间、交互作用比较，差异均有统计学意义（F组间＝5.499、F时间＝1131.714、F交互＝91.096，P＜0.01）。3组患者收缩期峰值血流速度的时间、组间、交互作用比较，差异均有统计学意义（F组间＝589.358、F时间＝988.481、F交互＝709.485，P＜0.01）。术前，3组患者的穿刺部位及周围3 cm内股动脉最小内径及该处收缩期峰值血流速度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1 d、3个月，3组患者的穿刺部位及周围3 cm内股动脉最小内径及该处收缩期峰值血流速度比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。进一步组间两两比较，术后1 d，血管闭合器组患者的穿刺部位及周围3 cm内股动脉最小内径小于血管压迫器组和弹力绷带压迫组患者，且血管压迫器组患者的穿刺部位及周围3 cm内股动脉最小内径小于弹力绷带压迫组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1 d，血管闭合器组、血管压迫器组患者穿刺处范围内最小内径处的收缩期峰值血流速度均低于弹力绷带压迫组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月，血管闭合器组患者的穿刺部位及周围3 cm内股动脉最小内径小于弹力绷带压迫组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；血管闭合器组患者穿刺处范围内最小内径处的收缩期峰值血流速度低于血管压迫器组、弹力绷带压迫组患者，且血管压迫器组患者穿刺处范围内最小内径处的收缩期峰值血流速度低于弹力绷带压迫组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步组内两两比较：术后1 d、3个月，3组患者的穿刺部位及周围3 cm内股动脉最小内径及该处收缩期峰值血流速度均明显低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 3组患者不同时间穿刺部位及周围3 cm内股动脉最小内径及该处收缩期峰值血流速度的比较

2.2 术后并发症发生情况的比较

术后1 d，3组患者的轻度及严重并发症总发生率均较低，均未出现血栓、动静脉瘘、血管迷走神经反射。术后1 d，血管闭合器组患者的严重并发症总发生率为2.38%（1/42），血管压迫器组患者的严重并发症总发生率为7.50%（3/40），弹力绷带压迫组患者的严重并发症总发生率为12.82%（5/39）；血管闭合器组患者未发生轻度并发症，弹力绷带压迫组患者的轻度并发症总发生率为10.26%（4/39），血管压迫器组患者的轻度并发症总发生率为25.00%（10/40）。3组患者的轻度及严重并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 3组患者术后1 d轻度及严重并发症的发生情况[n（%）]

3 讨论

目前，临床常用的股动脉穿刺部位止血方式包括血管闭合器、血管压迫器和弹力绷带加压法等。应用血管闭合器、血管压迫器的患者术后舒适度更高。血管闭合器的原理是通过从穿刺血管外植入镍钛合金闭合夹来封闭动脉穿刺部位[9-10]。与其他类型的止血方式相比，血管闭合器在术后制动时间、成功率、并发症发生情况、安全性能等方面具有更明显的优势[11]，且该方法更容易掌握；主要不足是对于存在皮下硬结或穿刺部位有动脉硬化斑块的血管存在发生闭合不全的风险。另外，一些患者的穿刺部位会在局部形成瘢痕及结缔组织增生，一般需要很长的时间才能再进行穿刺治疗[12-14]，而且还会导致远期股动脉狭窄[7-8]，影响术侧远端血液供应。尽管有研究认为血管闭合器发生腹股沟血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤的概率并不低于弹力绷带加压法[15-16]，甚至并发症的发生率呈现升高的趋势[17]，而且多项研究对血管闭合器对术后并发症发生情况的影响尚存在争议[13,15,18-19]，但本研究结果显示，3组患者术后均未发生严重的并发症。

本研究所使用的股动脉电子压迫止血器操作简单，舒适度高，术后穿刺部位压迫制动时间一般短于6个小时，可以明显减少卧床制动的时间，并且能够明显减少血栓、血肿等并发症的发生[6]。一般在初次穿刺后5～7 d，原穿刺部位股动脉可再次作为穿刺路径，并且使用该装置时未完全阻断穿刺处股动脉血流，一般不会导致较严重的肢体缺血[20-21]。但较高的压力持续压迫穿刺处血管仍可能会发生迷走神经反射。

弹力绷带加压法的应用最为广泛，优点在于节省费用，但其缺点亦较为突出，包括医护工作量增加，压迫操作时间长，长时间制动导致下肢血栓性疾病的发生率明显增高，并且也会明显提高血管迷走反射的发生率[22-23]。其他止血方式失败后，最终仍需应用弹力绷带压迫法进行补救[24-25]。

股动脉最小内径及收缩期峰值血流速度是反映下肢血液供应状态最重要的指标，这两个指标的明显减小会减少术侧远端动脉的供血，从而导致患者出现下肢缺血的症状。本研究中，3组患者术后各种轻、重度并发症的总发生率均较低，均无统计学差异，可见止血的效果及安全性均较好。整体分析发现，3组患者穿刺部位及周围3 cm内股动脉最小内径及该处收缩期峰值血流速度的时间、组间、交互作用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示3种止血方式对穿刺部位及周围3 cm内股动脉最小内径及收缩期峰值血流速度产生不同的影响。进一步组内两两比较发现，3组患者穿刺部位及周围3 cm内股动脉最小内径及该处收缩期峰值血流速度术后1 d较术前均明显减小，术后3个月较术后1 d各指标均好转，其中，弹力绷带压迫组患者的各项指标好转明显，血管闭合器组患者的股动脉最小内径改善最小。

综上所述，介入手术后3种止血方式均会影响穿刺部位附近血管内径及收缩期峰值血流速度。血管闭合器对患者术后3个月预后的影响最大，弹力绷带加压法对患者术后3个月预后的影响最小。尽管应用血管闭合器或股动脉压迫止血器进行止血，起效迅速，可显著缩短制动时间，值得临床推广。但若考虑到止血方式对患者术后穿刺部位附近血管内径及收缩期峰值血流速度的远期影响，尤其是对于下肢动脉存在狭窄及闭塞病变的患者，而且考虑到多数迷走神经反射的纠正并不困难，弹力绷带压迫法亦不失为一种股动脉穿刺的首选止血方式。