射频消融和冷冻消融对心房颤动患者生活质量和心理状况的影响

张琳，赵闪闪

(郑州大学第一附属医院 心内科，河南 郑州 450052)

心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的心房颤动波，是常见的房性心律失常之一[1]。随着我国人口结构逐渐步入老龄化“陷阱”，心房颤动发病率逐年增加[2]。据一项全国范围的横断面研究表明，目前中国35岁以上人群心房颤动发病率约为0.71%，而在超过75岁人群中高达2.35%[3]。在我国东北等高发地区，普通人群心房颤动发病率达到了1.1%，而知晓率仅为52.6%，接受治疗的患者只有4.1%[4]。随着介入医学的发展，心房颤动的治疗已不局限于传统的口服药物疗法，越来越多的证据表明导管消融术优于抗心律失常药物治疗[5]。当前，导管消融作为心房颤动治疗的一线治疗，可有效终止心房颤动发作，并降低患者血栓形成及血流动力学紊乱风险[6]。在过去十年中，心房颤动消融手术的数量呈指数增长，其中射频消融与冷冻消融等治疗手段因其可靠、有效、便捷、成熟的优点在临床广泛应用[7]。相关研究表明，心房颤动与焦虑、抑郁等心理状况常相互作用，且治疗方式的不同会给患者带来不同的医疗体验及心理影响[8]。当前国内外关于不同消融术式治疗心房颤动的临床疗效及安全性的研究较多，但关于心房颤动患者心理状况及不同术式对其影响的研究仍明显不足[9]。针对于此，本研究拟通过在心房颤动患者中采用不同消融术式干预，评估其对患者心功能及心理状况变化的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2021年3月至郑州大学第一附属医院心血管内科就诊，于治疗期间行消融手术的100例患者。采用随机数字表法将患者分为射频消融组和冷冻消融组，各50例。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)经动态心电图或体表心电图确诊的心房颤动且有导管消融适应证。排除标准：(1)血流动力学严重紊乱，或伴发心力衰竭、急性心肌梗死等；(2)合并严重肝肾功能异常、血液病、恶性肿瘤等；(3)存在手术禁忌证(冷球蛋白血症、对比剂过敏等)；(4)其他心脏器质性病变，如二尖瓣狭窄；(5)心房附壁血栓形成。本研究方案经医院伦理委员会审批通过，所有患者参与前均签署研究知情同意书。

1.2 消融手术方法

1.2.1导管射频消融术 患者取平卧位，连接心电监护，常规消毒，铺巾。10 g·L-1利多卡因针剂局部麻醉，Seldinger法穿刺右侧股静脉2处，成功后分别置入2个股静脉鞘管。沿其中1个股静脉鞘管送10极标测电极至冠状静脉窦(coronary sinus，CS)，经另1个鞘管送入房间隔穿刺指引导丝，撤出鞘管，导丝指引下送8.5 F SWARTZ-L1鞘至上腔静脉，撤出导丝，送房间隔穿刺针至8.5 F SWARTZ-L1鞘，回撤鞘管至卵圆窝，行房间隔穿刺。成功后给予肝素抗凝(100 U·kg-1)，经鞘管送Penta Ray导管及冷盐水灌注的温控导管至左心房，CARTO指导下行左心房及肺静脉三维重建，使用冷盐水灌注的温控导管以预设温度43 ℃，预设功率35 W行环肺静脉前庭消融，持续心房颤动若在环肺静脉前庭消融后未能转窦性心律可行电复律，观察15 min无心房颤动复发，采用环状电极验证肺静脉电隔离，随后进行标准电生理检查，结束手术。

1.2.2球囊冷冻消融术 患者取平卧位，连接心电监护，常规消毒，铺巾，10 g·L-1利多卡因针剂局部麻醉。Seldinger法分别穿刺左锁骨下静脉和左右股静脉，左锁骨下静脉放置CS电极，左侧股静脉放置右室电极，行房间隔穿刺，成功后给予肝素抗凝(根据患者具体情况确定具体剂量)，分别行左右肺静脉造影，右侧股静脉送可调弯冷冻球囊输送鞘，经可调控性鞘管Flex Cath送入球囊型冷冻消融导管和环状电极Achieve 8极标测电极至左心房。依次将冷冻球囊置于左上、左下、右下和右上肺静脉前庭行冷冻消融，温度最低-52～-36 ℃，每次180 s，环状电极实时记录肺静脉电位隔离情况以及肺静脉电位隔离时间。冷冻消融右侧肺静脉时行膈神经刺激，监测膈神经状况，持续心房颤动若在环肺静脉前庭消融后未能转窦性心律可行电复律，观察15 min无心房颤动复发，采用环状电极验证肺静脉电隔离，随后进行标准电生理检查，结束手术。

1.3 疗效判定标准根据《2016 ESC/EACTS指南：心房颤动的诊断与管理》制定以下消融术疗效判定标准[10]。所有疗效标准均在术后3个月进行评估。痊愈：在消融术后，接续口服术前转律药物3个月，停药后未见可监测到的心房颤动发作。显效：在消融术后，接续口服术前转律药物3个月期间，或试停药物期间心房颤动再次发作，但发作频率与时间较术前明显减少。有效：在消融术后，接续口服术前转律药物3个月期间，或试停药物期间心房颤动再次发作，但发作频率及发作时间较术前减少。无效：在消融术后，心房颤动未得到控制或者复发，且每次发作时间大于30 s，或较术前加重。总治疗有效率为痊愈率、显效率、有效率之和。

1.4 患者生活质量及心理状况评估生活质量评价量表SF-36(36-itemshort-form health survey，SF-36)是由美国医学研究组研制的测评生活质量的通用量表，在国际上被普遍认可并广泛应用[11]。此量表共有8个维度评价健康相关生命质量，分属于生理健康与心理健康两大类中，即生理功能(physiological function，PF)、生理职能(role-physical，RP)、躯体疼痛(body pain，BP)、总体健康(overall health，OH)、活力(vitality，VT)、社会功能(social function，SF)、情感职能(emotional function，RE)、精神健康(mental health，MH)。另外，SF-36量表还包含另一项指标，即健康变化，用于评价过去1 a内健康改变。李鲁等[12]引进SF-36量表后，根据中国文化特点对量表进行了汉化调整，使之更加适合中国普通大众。汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)与汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)用来评估患者心理状态，通过对每个条目进行专业评估，再将各项分值相加并统一加权后处理。本研究中，在手术前24 h及术后3个月，在专业精神科医生指导下进行SF-36、HAMA、HAMD 3个量表评估。

1.5 并发症记录围手术期并发症，包括膈神经麻痹、心房食管瘘、穿刺部位血肿等。

2 结果

2.1 基线资料两组患者在年龄、性别、心房颤动类型、吸烟、饮酒、抗心律失常药物应用、术中电复律、肌酐水平、log10N末端脑钠肽前体、左房容积、左房径、左室射血分数、术中活化凝血时间及围手术期并发症(膈神经麻痹、心房食管瘘、穿刺部位血肿等)等方面差异无统计学意义(P>0.05)，但射频消融组在CHA2DS2-VASc评分方面较冷冻消融组高(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料对比

2.2 有效率冷冻消融组治疗有效46例，总有效率为92.0%，射频消融组治疗有效42例，总有效率为84.0%，两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较(n，%)

2.3 生活质量及心理状态两组患者手术前SF-36、HAMA、HAMD评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。相较于治疗前，两组术后3个月SF-36、HAMA、HAMD评分均有改善(P<0.05)，且冷冻消融组优于射频消融组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后生活质量SF-36评分比较分)

3 讨论

心房由于无效颤动，从而失去了有效的收缩与舒张，进而导致泵血功能下降或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，可致心室反应极不规则[13]。因此，心室律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是心房颤动患者的主要病理生理特点[14]。心房颤动对于患者造成的危害主要分为3个方面：(1)不管是持续性或者是阵发性的心房颤动，由于心室律(率)紊乱，患者往往主诉心慌、乏力等不适，影响生活质量；(2)心房颤动时心房丧失泵血功能，心排量降低，从而心功能下降，尤其是伴有其他器质性心脏病时；(3)由于心房内丧失正常血流动力学，潜在血栓风险增大，血栓脱落引起的并发症比非心房颤动患者高15倍，尤以脑栓塞多发，造成极高的致残率[15]。心房颤动除了引起器质性损害外，目前较多的研究显示心房颤动本身及其相关并发症和症状引起的生活质量下降及精神心理问题不容忽视。因此，在对心房颤动患者进行治疗的同时也需要关注其生活质量及情绪心理状态变化。

目前心房颤动的治疗方法主要有药物治疗、介入治疗及外科迷宫手术治疗。其中介入治疗方法主要有传统的射频消融和新兴的冷冻球囊消融。射频消融是在心脏电生理技术进行心内标测定位的基础上，射频电流产生热能量，使组织加热而产生治疗作用，在肺静脉前庭进行一圈逐点的消融，使肺静脉与左心房实现电隔离，这种逐点的消融方式会造成连续透壁的线性损伤[16]。冷冻球囊消融是利用球囊封堵肺静脉，利用液态N2O气化吸热，采用液态制冷剂的吸热蒸发，使球囊内部温度降至-88.47 ℃，使用冷冻的方式在球囊贴靠的肺静脉前庭造成连续的带状损伤，致细胞组织产生低温损伤和炎症反应，产生永久性的细胞破坏达到电隔离的效果[17]。目前研究发现，冷冻消融在治疗心房颤动肺静脉电隔离安全性及有效性上不劣于射频消融。

本研究发现，心房颤动患者在接受导管消融术后，除了获得心房颤动本身的有效治疗外，在生活质量及情绪心理状态方面也得到了改善，与既往的研究中两种消融方法使患者的生活质量得到改善结果[18]相一致。研究显示，心房颤动患者生活质量总分及各维度评分均低于健康人群组，主要的因素有性别、症状负荷、反复就诊及医疗花费等[19]。长期的口服药物需要及潜在的药物毒副作用，以及长期生存期望、原有基础病、经济负担等因素，都给患者造成巨大心理负担。同时，长期患病导致患者不能继续参与社会活动以及体育锻炼耐量下降，在心理问题躯体化的诱导之下，患者心房颤动症状存在加重风险[20]。导管消融术后，患者心房颤动得到有效控制，患者心脏功能得到改善，减少了心房颤动导致的反复住院，同时减少了心房颤动相关问题带来的困扰，使患者心理状态得到改善，生活质量得到提高。

本研究中，冷冻消融组术后生活质量、焦虑、抑郁评分优于射频消融组，考虑与患者的术中体验有关。相对于射频消融，冷冻消融时间短，术中患者疼痛轻，患者感觉相对舒适。另外，两组的围手术期并发症发生率无明显差异，冷冻消融患者主要并发症为术中一过性膈神经麻痹，射频消融组主要并发症为穿刺部位血肿。在著名的“冰与火”研究[17]中，从两者的安全性、手术时间及X线曝光时间入手，比较两者的优劣，结果显示在手术时间及操作难易方面，冷冻消融略胜一筹，在有效性及安全性方面两者近乎相当，而二级终点分析显示，冷冻球囊与射频消融相比，有更低的心血管病因住院率(包括心房颤动住院率)，更低的再消融率，更低的全因住院率，更低的直流电复律发生率。尽管两组患者消融术后生活质量都得到了提高，与射频消融相比，冷冻球囊在日常临床表现方面更有优势。

本研究从有效性及生活质量方面入手，冷冻消融在治疗心房颤动方面相对于射频消融术的优点即凸显出来，与前人研究结果相互印证。本研究亦有不足之处，如样本量少，观测指标不够全面等，多中心大样本全指标的临床随机对照研究仍需进一步开展，以来探讨两种术式心房颤动患者生活质量的改善及心理状况的影响。