瑞马唑仑对甲状腺相关眼病的眶壁减压术病人术后谵妄、应激反应的影响

谢柯祺 何玲 代艳 陈小虎 代宝珠 李军

甲状腺相关眼病是一种既发生在甲状腺功能亢进也可以发生在甲状腺功能正常或减退病人中的自身免疫性疾病[1-2]。而眶壁减压术是目前临床治疗甲状腺相关眼病的常用方法。有研究认为，手术成功率和恢复效果与麻醉药物的应用存在较大的关系[3]。丙泊酚是目前应用较为广泛的复合麻醉，虽然能够满足手术要求，但可对循环系统产生影响[4]。瑞马唑仑是一种新型的超短效苯二氮卓类药物，具有起效和代谢更快的优势[5]。研究显示，瑞马唑仑不仅有效缩短腹部手术病人苏醒时间，同时降低呼吸暂停率，减小MAP波动程度[6]。本次研究分析瑞马唑仑对甲状腺相关眼病的眶壁减压术病人术后谵妄、应激反应的影响。

对象与方法

一、对象

2021年1月～2021年12月经我院确诊并进行眶壁减压术治疗的甲状腺相关眼病病人100例，按照随机数字法分为干预组与对照组。干预组51例，男性25例，女性26例；年龄40～75岁，平均年龄(56.63±4.44)岁；单眼29例，双眼22例；术前病程平均(10.25±2.22)个月。对照组49例，男性26例，女性23例；年龄41～76岁，平均年龄(56.89±4.64)岁；单眼29例，双眼20例；术前病程平均(10.33±2.30)个月。两组病人年龄、性别、术前病程等一般资料比较无明显差异(P>0.05)。纳入标准：(1)甲状腺相关眼病参考欧洲Graves眼病研究组(EUGOGO)中的诊断标准[7]，且均进行眶壁减压术治疗；(2)病人及家属签署知情同意书；(3)眼球突出度>16～22 mm者。排除标准：伴有严重心、肝、肾、肺功能异常；甲状腺功能控制不良，不能耐受手术治疗；不能耐受全身麻醉；既往有眶减压或斜视矫正手术史；既往有精神病史或存在认知功能障碍疾病；长期服用精神类药物、镇痛类药物者；临床资料不全或无法完全配合本次研究者。本研究已获我院医学伦理委员会批准。

二、方法

1.术前常规禁食禁饮，进入手术室后建立外周静脉通路，并输注乳酸林格氏液500 ml。干预组：0.9%氯化钠注射液1 ml/kg/h、丙泊酚1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼5 μg/kg、地塞米松4～5 mg，完成麻醉诱导。当BIS值降低至70以下后给予罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg。并将参数设置为呼吸频率12次/分钟，潮气量8～10 ml/kg，吸入氧浓度40%，流速1～2 L/min，呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。随后在彩超引导下桡动脉穿刺置管。麻醉维持时干预组给予持续泵注苯磺酸瑞马唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20200006)1 mg/kg/h，对照组给予持续泵注0.9%氯化钠注射液1 ml/kg/h，到手术结束。手术过程中两组麻醉维持均应给予持续泵注丙泊酚4～6mg/kg/h、持续泵注瑞芬太尼0.25～2 μg/kg/min和(或)七氟醚0～1.5 MAC；同时，术中根据病人情况追加舒芬太尼0.5～1 μg/kg镇痛、罗库溴铵/顺式阿曲库铵维持肌肉松弛，麻醉深度维持在BIS值40～60。

2.观察指标 ：谵妄：主要是采用意识模糊评估法(CAM)评估两组病人术后5 天内和7 天内谵妄发生情况[8]，谵妄发生率=谵妄发生人数/组别总人数*100%。计算该量表包括：(1)急性起病或精神状态的波动性改变；(2)注意力集中困难；(3)思维混乱；(4)意识状态的改变4个条目。当病人经过评估出现上述情况中的(1)和(2)这2条，并且至少满足(3)或者(4)其中的1条时则提示谵妄发生。应激反应：术后6小时、1天、2天抽取桡动脉血2 ml，静置1小时后，室温下经1 000 r/min离心10分钟后取上层血浆放入-80 ℃低温冰箱保存，随后在规定时间范围内采用放射免疫分析法测定血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和血糖水平。不良反应、满意度：观察记录两组病人术后不良反应发生情况及医生、病人的满意度。不良反应包括恶心呕吐、嗜睡、头晕等；医生病人满意度采用我院自行设计的满意度问卷，且均用Likert 5级评分法评分，并根据总分分为很满意、满意、一般、不满意、很不满意5部分，其中总满意度=(很满意+满意)/总例数×100%。

三、统计学分析

结果

1.两组病人术后不同时间段谵妄发生率比较：两组病人术后7 天内谵妄发生率比较差异，无统计学意义(P>0.05)；干预组病人术后5 天内谵妄发生率低于对照组(P<0.05)，见表1 。

表1 两组病人术后不同时间段谵妄发生率比较(例，%)

2.两组病人术后不同时间点应激反应比较 ：干预组病人术后6小时、1天肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血糖水平均低于对照组(P<0.05)，但两组病人术后2天肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血糖水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组病人术后不同时间点应激反应比较

3.两组术后不良反应、满意度比较 ：干预组病人术后不良反应发生率低于对照组(11.76% vs 31.37%，P<0.05)，干预组与对照组病人、医生满意度比较均无统计学意义(98.04% vs 92.16%；96.08% vs 94.120%，均P>0.05)，见表3。

表3 两组术后不良反应及医生、病人满意度比较(例，%)

讨论

甲状腺相关眼病是眼眶疾病中最常见的一种类型，其发病率在国内外均位于眼眶疾病首位[9-10]。眼眶减压术可有效为眼眶内容物向周围扩张提供了空间，减轻眼眶内压力改善病人眼球突出等症状[11]。但外科手术术中需配合麻醉药物治疗，目前常用麻醉药物包括有丙泊酚、舒芬太尼等，虽在短时间达到镇静效果，但对呼吸、循环系统等方面存在抑制作用，影响病人术后恢复。合适麻醉药物尤为重要。本研究分析瑞马唑仑对甲状腺相关眼病的眶壁减压术病人术后谵妄、应激反应的影响。

瑞马唑仑是一种新型超短效镇静药物，主要为酯基苯二氮卓衍生物，作用于 γ氨基丁酸A型受体[12]。该麻醉药物不仅具有起效和恢复快等优势，同时代谢过程中不依赖肝肾功能，并且相较于其他静脉镇静药物(如丙泊酚)，其低血压和呼吸抑制发生率较低，对有循环、呼吸障碍以及高风险重症病人可能更具优势。目前，国内用于内窥镜检查和诊断性操作等方面，并取得较好的效果[13-15]。本研究结果显示，干预组病人术后5天内谵妄发生率低于对照组，表示瑞马唑仑能够降低病人术后谵妄发生率。谵妄是一种属于脑缺血/缺氧而引起的代谢障碍性疾病，眶壁减压术术中使用瑞马唑仑不仅具有镇静效果，还能降低病人因供血不足而出现谵妄。有研究显示，苯磺酸瑞马唑仑联合阿芬太尼降低老年无痛胃肠镜检查病人谵发生率[16]。本研究结果显示，干预组病人术后6小时、1天肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血糖水平均明显低于对照组，说明瑞马唑仑有效降低病人术后应激反应，可能是由于本研究病人术后的疼痛刺激激发机体分泌各种激素，进而导致病人应激反应升高，而瑞马唑仑与术中丙泊酚、七氟醚等麻醉药物均具有良好的镇痛效果。因此，干预组病人能够更有效减轻病人疼痛，减少激素分泌，进而降低机体应激反应。有研究表明，行胸腔镜手术病人使用瑞马唑仑联合舒芬太尼麻醉可减轻应激反应[17]，与本研究结论一致。本研究结果显示，干预组病人术后不良反应发生率低于对照组，说明瑞马唑仑麻醉能够更有效减少术后的不良反应，与周萍等[18]研究瑞马唑仑用于经皮穿刺肝癌射频消融术病人的结果一致。

综上所述，甲状腺相关眼病的眶壁减压术病人运用瑞马唑仑不会增加术后谵妄发生率，同时降低应激反应及术后不良反应发生情况，增加病人和医生满意度。