纳布啡复合罗哌卡因用于髂筋膜间隙阻滞对老年髋部骨折病人术前镇痛效果的影响

黄风怡 陈一佳 高飞 谢冰心 罗玉蓉 郑艇 郑晓春

髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block,FICB)是老年髋部骨折院前紧急镇痛治疗和术后镇痛的重要方法[1-2]。长效酰胺类局麻药罗哌卡因是FICB的常用药物，但单纯使用罗哌卡因进行髂筋膜间隙阻滞作用时间有限[3]。盐酸纳布啡是一种吗啡喃类半合成镇痛药，可激动κ受体以及部分拮抗μ受体，在椎旁阻滞及臂丛阻滞中已被证实能缩短神经阻滞的起效时间，延长镇痛作用时间，减少总体镇痛药的使用量，且无明显不良反应[4-5]。我们采用纳布啡复合罗哌卡因用于超声引导下FICB，观察其对髋部骨折老年病人术前镇痛持续时间的影响。

对象与方法

一、对象

选取我院2020年3月1日～2020年12月1日行髋部骨折(股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折)手术治疗的病人70例，美国麻醉医师协会(ASA)分级 Ⅰ～ Ⅲ级，性别不限，年龄≥65岁，被动运动视觉模拟评分(Passive visual analogue score,PVAS)≥4分[6]。排除标准：对盐酸纳布啡、罗哌卡因过敏；术前24小时内应用过阿片类药物；存在FICB或阿片类药物禁忌证；中度及以上认知障碍；穿刺部位感染或超声下无法辨别解剖结构或无法明确体表定位点。采用随机数字表法分为单纯罗哌卡因组(L组)和纳布啡复合罗哌卡因组(N组)两组。L组：0.1%罗哌卡因30 ml+ 0.9%盐水2 ml； N组：0.1%罗哌卡因30 ml+纳布啡20 mg(剂量：20 mg，2 ml)。FICB所使用的药物由助手或护士于另一单独房间内配置好并贴上病人编号后交由操作者给药。本研究为三盲、前瞻性、随机对照研究，已获福建省立医院伦理委员会批准(伦理号：K2019-05-002)，并在中国临床研究中心注册(注册号：ChiCTR2000029934)，所有病人均已签署知情同意书。

二、方法

1.麻醉方法：开放外周静脉，鼻导管吸氧(3 L/min)，常规监测血压、心电图、心率和氧饱和度。病人平卧，髋关节稍外展，使用便携式彩色超声，高频线阵探头(6～13 MHz)。触诊髂前上棘，超声探头平行于腹股沟韧带放置，在短轴平面寻找到股动脉，继而沿股动脉外侧寻找股神经及覆盖于其表面的髂筋膜。采用平面内技术，从股外侧进针，针尖达髂筋膜间隙回抽无气无血后，注入2 ml生理盐水，确定针尖位置并观察扩散情况，若扩散良好，缓慢注入配置药液，通过“水分离”技术扩大髂筋膜腔隙，确认局麻药扩散良好(髂腰肌下压，股神经被液性暗区包绕)后将剩余药液注入髂筋膜间隙。

阻滞给药结束后30分钟后使用冰块法检测阻滞平面[7]。冷刺激以大约 2 cm/s的速度从股部前侧的中线向内或向外侧移动，直至内外侧缘，在皮肤上标记感觉变化界限，并将标记点连接以绘制阻滞区域。将透明无弹性的塑料膜紧贴皮肤覆盖于股部，将皮肤上已绘出的阻滞区域图临摹于塑料膜上，随后将塑料膜平整摊开。使用Eloam S1500A2扫描传输带有阻滞区域的透明膜，使数字图像取得固定像素值，并将数字图像以JPG格式保存。使用Adobe photoshop CC 2017打开数字图像，磁性套索工具选择目标区域，通过直方图应用计算所选区域的像素值(PV-R)。数字图像的实际面积为2 4～94.8 cm2，对应数字图像上目标区域的面积，得出阻滞区域的面积。记录阻滞后30分钟、2小时、6小时、8小时测量感觉阻滞区域的面积，以阻滞后2小时的阻滞面积为100%基线指标，绘制并计算出其余时间点感觉阻滞面积占基线指标的百分比。

2.观察指标：在阻滞前及阻滞后15分钟、30分钟、1小时及之后每60分钟，采用PVAS(抬高患侧下肢15°)评价病人被动运动的疼痛程度。若PVAS≤2分，表示疼痛显著缓解；PVAS>2分表示神经阻滞消退。疼痛显著缓解至阻滞作用消退的时间记为镇痛的持续时间。记录阻滞当日夜间睡眠被疼痛干扰的次数(次/天)、术前住院时间(天)、术后住院时间、总住院时间、恶心、呕吐及神经损伤发生情况。

三、统计学分析

结果

1.本研究共筛选了拟行手术治疗的髋部骨折(股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折)病人83例，其中符合纳入标准的病人70例，并采用随机数字表法分为L组和N组两组，每组各35例。L组35例病人均完成了观察，N组有1例病人因阻滞失败予以剔除。两组病人年龄、性别、身高、体重、BMI等人口学资料和ASA分级、骨折类型等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人人口学资料和病史资料比较

2.两组病人阻滞前PVAS的比较见表2。结果表明，两组病人阻滞前PVAS评分构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组病人阻滞前PVAS评分比较

3.两组病人镇痛持续时间及夜间睡眠被疼痛干扰次数比较见表3。N组病人镇痛持续时间长于L组，夜间睡眠被疼痛干扰次数显著少于L组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 镇痛持续时间及夜间睡眠被疼痛干扰次数[中位数(四分位数)]的比较

注：与L组比较，*P<0.05图1 两组阻滞面积百分比的比较

5.两组病人阻滞后并发症比较见表4。两组病人阻滞后发生恶心、呕吐或神经并发症的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组病人并发症发生率比较(例，%)

6.两组病人住院时间的比较见表5。两组病人术前住院时间，术后住院时间和总住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组病人住院时间的比较

讨论

既往研究证实，0.1%罗哌卡因用于周围神经阻滞，可达到良好的感觉运动阻滞分离的效果，既能实现满意的镇痛，又不阻滞运动功能[3,8-9]。最大容量为30 ml的罗哌卡因用于腹股沟韧带下入路的FICB，可达到满意的镇痛效果[10-12]。本研究采用纳布啡复合0.1%罗哌卡因30 ml进行FICB，结果显示，盐酸纳布啡复合罗哌卡因用于FICB，可显著延长镇痛持续时间，减少夜间睡眠被疼痛干扰次数，且不增加阻滞后相关并发症。

为了明确纳布啡对罗哌卡因用于FICB效果的影响，本研究除了记录镇痛持续时间，还观察了阻滞后各时间点的阻滞面积百分比。首先，纳布啡复合罗哌卡因组镇痛时间达9.25小时，这超过了纳布啡静脉使用的作用时间[13]。同时，阻滞后各时间点股前侧及内外侧的感觉阻滞面积结果显示，在阻滞后6小时、8小时，N组感觉阻滞的面积百分比明显大于L组。这提示纳布啡对FICB镇痛作用的影响主要是通过其对神经阻滞效果的增强和延长来实现的，而非吸收入血所致。

疼痛是影响创伤病人术前睡眠质量的主要因素之一。院前充分的FICB可为老年髋部骨折病人提供良好镇痛，改善睡眠质量，降低谵妄发生率[14]。本研究中，N组病人夜间睡眠被疼痛干扰的次数显著降低，既说明纳布啡复合罗哌卡因对FICB的增强和延长，也揭示了本研究的临床意义：从术前即采取措施进行充分和长时程镇痛，可减少疼痛对机体的危害，促进病人康复。

有研究表明，FICB能够为老年髋部骨折病人提供良好的围术期镇痛，缩短住院时间[15-16]。但本研究中两组病人术后住院时间及总住院时间均无明显差异，这可能与各医疗机构医疗流程管理差异、病人自身基础疾病不同等因素有关。

本研究尚存在一些不足。首先，本研究未测量各时点血液中纳布啡浓度，这一指标对于判断其延长镇痛时间的机制为局部作用还是全身吸收所致具有一定帮助；其次，本研究未设置纳布啡和罗哌卡因的剂量分组，尚无法确认目前这一剂量组合是否为最佳方案。本研究结果为延长髂筋膜阻滞时效提供了一种可行的办法，为术前镇痛的推广提供了参考数据。

纳布啡复合罗哌卡因用于超声引导FICB，能延长老年髋部骨折病人术前镇痛的持续时间。