经皮肾镜碎石术后腹壁假疝2例报道

万 洋，彭泳涵，明少雄，谢 飞，高小峰

(海军军医大学第一附属医院泌尿外科，上海 200433)

经皮肾镜激光碎石术发生神经损伤致腹壁假疝并不常见。在此，我们报告患者相隔半年在我院诊治的2例50余岁男性较相似病例。

1 病例报告

病例1：患者男性，52岁，以“右肾结石、右肾积水”入院治疗，全身麻醉下行右侧经皮肾镜钬激光碎石+右侧双J管置入术。术中建立经皮肾通道时取俯卧位，腰部垫高，在超声引导下选取右肾中盏经第十一肋间穿刺入路，筋膜扩张器逐级扩张至F22置入通道鞘，肾镜探查见结石，钬激光击碎后冲净，留置F16造瘘管1根。术后第2天拔出右肾造瘘管后无不适，在院期间卧床未发现明显异常，并在术后第4天出院。出院后患者发现站立时右侧腹壁隆起，形似腹壁疝(图1A)，隆起突出腹平面约3 cm，半径约10 cm呈类圆形，中心平脐水平面，平卧位时隆起消失，无触痛，质地软。门诊复查计算机断层扫描未见明显异常(图1B)，建议随诊观察。术后10月随访，患者述术后半年该腹壁隆起自行消失，无感觉运动障碍。

A、B:病例1; C、D:病例2。

病例2：患者男性，54岁，因肾结石入院行右侧经皮肾镜钬激光碎石术，术后第2天拔出右肾造瘘管，并卧床休息，于术后第4天出院。患者出院后行走时发现腹壁隆起，遂来院就诊。查体时观察到该腹壁隆起部位位于右前侧中腹部(图1C)，站立时较明显，突出腹平面约3 cm，底面呈类圆形，范围半径约10 cm，平卧位时该腹壁隆起消失，质地软无触压痛，感觉、运动不受影响。行中腹部计算机断层扫描(图1D)检查排除了术区及腹壁周围积血积液及其他占位病变，建议随诊观察。术后第6天电话随访，除腹壁隆起患者无明显不适。术后3个月时随访得知，患者于术后1月腹部隆起逐渐消退，术后2月腹部隆起完全消退，无其他不适症状。术后6月随访患者腹部隆起无复发。

2 讨 论

通过回顾文献，腹部隆起成为假疝是腹部手术并发症之一，腹壁假疝的形成可能与手术中T11、T12等神经损伤有关[1-3]。

FAHIM等[4]通过32例尸体解剖和6例术中电生理检查，认为这种并发症是由T11和T12神经损伤引起的腹部肌肉神经支配引起的，并证实了神经损伤可造成肌肉组织麻痹，导致腹壁膨隆。查阅文献[2]后我们认为2例病例符合T11，T12损伤，并可通过EMG进行检测。EMG检测“隆起”部位静止时的肌电图表现为反复的肌肉放电，提示肌肉去神经支配的病理表现。而正常肌肉静止时的肌电图则表现为没有自发电活动。

在经皮肾镜碎石术后出现远离穿刺点的腹前壁隆起改变，需要对神经损伤、腹壁切口疝、腹壁血肿、腹腔包裹性积液、肿瘤性疾病、腹股沟疝或其他疝等疾病进行鉴别。有报道述，肌电图、超声、磁共振成像和组织病理学均可作为诊断腹部假疝的方法。而使用超声检查和表面肌电图在腹部假疝患者中准确和定量地测量了腹部肌肉活动[5]。

肋间神经T11、T12走行如图2所示，可见经皮肾镜穿刺经常在T11、12走行区域进行。因此可预计经皮肾造瘘、经皮肾镜通道的建立有机会导致受损神经水平下方和内侧组织感觉受损。而术后腹部膨隆与肋间神经损伤及之后的腹壁肌肉组织弛缓性瘫痪有关。

图2 T11、T12走行示意图

俯卧位下超声引导的经皮肾穿刺加逐级扩张建立集合系统通道是经皮肾镜碎石术经典的手术入路，本例报道了该手术方式具有一定损伤腹壁神经的风险。另外，穿刺点选择除了与结石情况相关，也和患者肾脏位置相关，也会增加经肋间隙穿刺的可能性。GARDNER等[6]的研究也提示了在第十一肋间隙中进行穿刺操作时，会增加损伤肋间神经并导致术后侧腹隆起的风险。本次报道的2例病例穿刺通道都是从第十一肋间隙经过。值得注意的是，由于2位患者住院期间以卧床休息为主，这一征象未能在术后被及时发现，而在术后第4天患者出院迫使患者下床活动，这一表现才被发现。这就提示了临床医生在术后查房时，如果经皮肾镜碎石术术后患者身体条件允许，可增加观察患者站立时的情况，包括有无腹壁隆起等异常，有助于及时发现该并发症。

本次病例报道了经皮肾镜碎石术手术的一种较为少见的并发症，表现为腹壁隆起，T11、T12神经损伤很可能是引起该并发症的原因。为预防这一并发症，除了要求术者熟悉腹壁神经解剖，术中仔细操作避开肋间神经走行位置外，更重要的是术后早期观察患者站立时的腹壁情况，如有腹壁隆起应予以腹部计算机断层扫描等影像学检查排出器质性损伤，电生理检查可进一步明确诊断。