社区化管理在居家腹膜透析患者中应用的初步探索

吴佳莲 王昱

摘 要 目的：探討社区化管理在居家腹膜透析患者中的应用效果。方法：以2019年1月1日在复旦大学附属金山医院肾内科接受腹膜透析，且符合纳入和排除标准的所有患者为研究对象，共48人，平均年龄（63.5±12.79）岁，其中男性22人，女性26人。管理由符合资质的社区医师统一进行。以2019年全年实施常规管理为社区化管理前，以2020年全年实施社区化管理为社区化管理后。比较腹膜透析患者社区化管理前后的操作合格率、腹透管出口处评分、腹膜炎发生率、生活质量评分、水肿情况、血压控制达标率等指标。结果：社区化管理后，患者操作合格率显著升高，腹透管出口处评分、腹膜炎发生率显著下降，水肿严重程度显著改善，生活质量评分显著下降，高血压控制率显著提高。结论：社区化管理有助于改善居家腹透患者腹透操作技能、改善并发症的发生情况，提高生活质量。

关键词 终末期肾脏疾病；腹膜透析；社区化管理

中图分类号：R692.5 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）10-0054-04

引用文本 吴佳莲， 王昱. 社区化管理在居家腹膜透析患者中应用的初步探索[J]. 上海医药， 43（10）： 54-57.

Preliminary exploration of the application of community management for patients with peritoneal dialysis at home

WU Jialian1， WANG Yu2（1.Department of General Practice of Shanyang Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201508， China； 2.

Department of Nephrology of Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of community management for patients with peritoneal dialysis at home. Methods： All patients who received peritoneal dialysis in the Department of Nephrology of Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University on January 1， 2019 and met the inclusion and exclusion criteria were selected as the research subjects， a total of 48 patients. The average age was （63.5±12.79） years， including 22 males and 26 females. Management was carried out uniformly by qualified community physicians. The implementation of conventional management throughout the year in 2019 was considered as before community management， and the implementation of community management throughout the year in 2020 was considered as after community management. The operation qualification rate， outlet score of peritoneal dialysis tube， incidence of peritonitis， quality of life score， edema， and blood pressure control rate of peritoneal dialysis patients before and after community management were compared. Results： After the community management， the operation qualification rate of patients was significantly increased， and the score at the outlet of the peritoneal dialysis tube and the incidence of peritonitis were significantly decreased， The severity of edema was significantly improved， the score of quality of life was significantly decreased， and the control rate of hypertension was significantly improved. Conclusion： Community-based management is helpful to improve the peritoneal dialysis operation skills， the incidence of complications， and the quality of life of peritoneal dialysis patients at home.

KEY WORDS end stage renal disease； peritoneal dialysis； community management

终末期肾脏疾病（end-stage renal disease，ESRD）发病率逐年增长并增幅加快，增长速度远远高于人口增速（1.1%），每年约有2%的患者进入ESRD[1]。血液透析和腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是目前ESRD患者维持生命的主要治疗手段。由于血液透析需医疗机构提供治疗场地，因此面临日趋饱和的治疗现状，且病患需每周3次往返于医院，无形中增加了花费。PD通常为居家治疗，由于其良好的便捷性、安全性，成为了更多病患的选择。且目前新冠肺炎疫情下更有助于疫情的防控。但由于PD主要居家进行，故相比较血液透析而言，对病患的依从性、学习操作能力、文化水平、家庭卫生环境等有更高的要求[1]。

社区化管理是由社区卫生人员通过健康教育、规范化的随访等，对高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的防治做详细的讲述，让居民对慢性病的发病机理、临床表现、防治措施等知识有所了解。本研究旨在探索社区化管理对居家腹膜透析患者操作技能、并发症等的影响，为进一步推广腹膜透析社区化管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

以2019年1月1日在复旦大学附属金山医院肾内科接受PD、且符合纳入和排除标准的所有患者为研究对象。所有患者均接受标准的持续不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）治疗，每日交换透析液3～4次，每次使用2 L。

入选标准：（1）年龄20～70岁；（2）能由患者本人完成PD相关操作，且通过PD操作考核；（3）有意愿接受社区化管理。排除标准：（1）合并严重并发症，如心力衰竭、脑血管意外等；认知功能受损；（3）不愿意接受社区化管理。剔除标准：截止2020年12月31日出现失随访或死亡。共48例腹透患者纳入研究，平均年龄（63.5±12.79）岁；其中男性22例，占45.8%，女性26例，占54.2%。小学及以下文化程度者20例，占41.7%；初中文化程度者15例，占31.3%；高中文化程度者10例，占20.8%；大学及以上文化程度者3例，占6.3%。

1.2 方法

2019年患者全年定期至金山医院PD中心进行常规随访（为社区化管理前），2020年患者全年除定期到PD中心随访外，由社区医师实施社区化管理（为社区化管理后）。

社区化管理包括医师培训、患者培训和随访管理。

（1）医师培训。对患者进行社区化管理的社区医师均参加金山区三级医院PD规范化培训，并通过考核取得相关资质。

（2）患者培训。每位患者的初次培训课程均由同一名医师完成。培训内容包括换透析液和导管出口护理、控制液体平衡和用药注意事项、常见并发症的处理、合理饮食。操作培训内容包括水肿情况评估、饮食量、饮水量、24 h尿量的日常记录、正确洗手方法等。培训采用现场示范、操作、讲课、提问、情景模拟等多种形式。最后针对操作和理论知识进行考核。每次上门访视时均对上述内容再次培训，并对患者进行换液操作和出口换药操作的考核，对出口感染常见并发症的症状及其处理和饮食知识等进行提问，以巩固理论知识。日常可通过定期组织讲课、现场提问、发放宣传报、观看操作视频、微信及电话咨询等多种方式进行加强教育。

（3）随访。①电话随访：社区卫生服务中心医护人员定期电话联系患者及其亲属，了解患者当前状态、透析隧道口和饮食情况。②门诊随访：患者每2周至社区卫生服务中心进行1次相应的体格检查和实验室检查，观察是否存在透析隧道口感染、透析是否充分等情況并进行相关治疗调整，记录结果和上报。③线上随访：建立线上“肾友”群，进行健康宣教，答疑解惑，通过语音及视频进行宣讲。④上门随访：由社区卫生服务中心医护人员每3月上门随访患者1次，对患者的生活方式和操作指导和宣传教育。

1.3 评价指标和方法

所有患者完成于2019年12月及2020年12月各安排入院一次，对相关观察指标进行评估。

1.3.1 腹透管出口处评分

观察PD患者透析导管外出口，采用出口评分系统（export scoring system，ESS）对透析导管出口处进行出口感染的评估，分别从出口处肿胀、硬结、红斑、疼痛、引流物5个方面评分，见表1。总评分≥4分认为有感染。如果仅有脓性也足以诊断感染。<4分不排除感染[2]。

1.3.2 PD相关性腹膜炎的发生情况

PD相关性腹膜炎的诊断标准为：腹痛、腹透液浑浊、伴或不伴发热；腹膜透析液白细胞计数>100×106/L，中性粒细胞比例>50%；腹膜透析液培养出致病菌[3]。

1.3.3 水肿发生情况

根据水肿程度可分为轻、中、重三度[4]。轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。早期水肿仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，可有液体渗出，可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。

1.3.4 患者生活质量的评估：

采用国际协调委员会推荐的生活质量评估评分标准评估生活质量。对问题答案为“非常好”为0分；“好”为1分；“多数满意”为2；“不满意各半”为3分；“多数不满意”为4分；“不愉快”为5分；“很痛苦”为6分。分值越高代表生活质量水平越差[5]。

1.3.5 血压控制达标率

清晨静息状态测量血压，以血压≤130/80 mmHg为达标[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据统计，计量资料若正态分布、方差齐，以x±s表示，比较采用配对样本t检验。计数资料百分率或构成比（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 管理前后操作考核情况比较

社区化管理后，操作合格率显著升高，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.2 管理前后出口评分情况、PD相关腹膜炎发生情况和水肿发生情况

与管理前相比，社区化管理后出口处评分和PD相关腹膜炎发生率均有明显下降，水肿情况有明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3 管理前后PD患者生活质量情况

社区化管理后PD患者的生活质量评分显著下降，差异存在统计学意义（P<0.05，表2）。

2.4 管理前后PD患者血压控制情况

社区化管理后PD患者血压达标率显著上升，差异存在统计学意义（P<0.05，表2）。

3 讨论

PD通常为居家治疗，患者的参与度较高。患者的PD操作技能，及对相关知识的掌握和理解程度，会影响其预后及生活质量。因此经常性的宣教、再培训等措施尤为必要，也使得社区化管理模式在居家PD人群中推广显得很有实践价值。然而目前相关的研究较少。

本研究结果显示，通过社区化管理，患者的PD相关操作能力有显著提高，使得透析管出口处的评分明显提高，腹膜炎和水肿的发生率显著下降，生活质量有了明显改善。

在本研究中，社区化管理使患者的水肿程度有所减轻，血压达标率较前明显升高，说明容量负荷较前改善。如果水、盐摄入未得到有效控制会引起水钠潴留，长期会加重容量负荷，可导致血压升高、心力衰竭等心血管事件发生[7]。容量管理对改善PD患者预后十分重要[8]。

社区化管理降低了PD患者发生腹膜炎的几率，对减少腹膜炎发生有重要意义。引发PD患者腹膜炎的相关因素包括操作不规范、治疗环境不符合要求、患者个人卫生不佳、长透析龄、血总蛋白降低等[9-10]。其中不规范操作是主要原因，多发生于透析之初及长期透析患者，这可能与透析开始时患者培训不充分及长期透析后无菌观念淡薄及患者重视程度不足有关[11-12]。提示通过对社区化管理的推广及实施，可提高患者的自我护理能力，降低出口感染率，从而有效预防腹膜炎的发生[13]，改善患者预后。

推广社区化管理，促进人员与患者及亲属建立良好关系，可加强醫护人员与患者间的交流与沟通，促进医护人员掌握患者心理状态，改善患者不良情绪，提高了生活质量。

综上所述，社区化管理在居家PD患者中有较好的推广价值。然而本研究为单中心研究，且样本量较少，可能存在偏倚。结论还有待多中心、大样本量的研究进一步验证。

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