超声显像技术观察小儿颈内静脉与颈总动脉解剖关系的临床研究

黄应思，刘 洋，徐海平，杨 利，冯 龙，袁维秀

1 解放军总医院海南医院 麻醉科，海南三亚 572013；2 广州市妇女儿童医疗中心 麻醉与围术期科，广东广州 510620

婴幼儿接受大型手术(先心病、肠梗阻、先天畸形等)或危重症治疗中常需行经皮颈内静脉(internal jugular vein，IJV)穿刺，但由于小儿头大、颈短、胸锁乳突肌发育不明显等解剖特点，IJV穿刺置管难度较成人更大[1-2]。超声技术可清楚显现出穿刺部位的解剖结构[3]，在引导经皮IJV穿刺置管时较传统定位法更具优势[4]，且有研究发现右颈内静脉穿刺较左侧容易，但变异程度更高，而这种解剖结构变异需在穿刺前进行超声评估才能发现[5-7]。本研究主要通过不同年龄段的小儿颈部三种不同平面的超声影像，探讨其右侧IJV与颈总动脉(common carotid artery，CCA)之间的相互关系和IJV的变异情况，为临床医师在小儿经皮IJV穿刺中提供参考。

资料与方法

1 资料 2020年4 - 7月随机选取广州市妇女儿童医疗中心及解放军总医院海南医院拟行择期手术患儿。纳入标准：性别不限，年龄≤14岁，ASA Ⅰ～Ⅱ，气管插管全身麻醉择期手术患儿。排除标准：喉罩全麻，颈部手术史，头颈部肿物，上腔静脉综合征，颈部活动受限的患儿。剔除标准：临时更改麻醉方案，患儿家属拒绝，测量数据时患儿处于血流动力学不稳定状态。

2 分组及超声测量 儿科专业年龄分组： 按儿科专业年龄划分将患儿分为婴儿组(GA，1个月～1岁)、幼儿组(GB，1 ～ 3岁)、学龄前儿童组(GC，3 ～ 6岁)和学龄儿童组(GD，6 ～ 12岁)。不同解剖平面资料分组： 进行全身麻醉诱导后将患儿头部转向对侧约30°，肩部垫高，操作者站在患儿头侧，使用频率为6 ～ 13 MHz的线性阵列探头(新生儿采用曲棍球型探头)在无明显压迫皮肤的情况下扫描各年龄组患儿右侧甲状软骨上缘水平(upper border of the thyroid cartilage，TC)、环状软骨水平(cricoid cartilage，CC)和第二气管环水平(second tracheal ring，ST)的横截面图像。观测采样：以颈静脉的中心测量颈总动脉中心与颈内静脉中心的连线所成角度，记录颈内静脉与颈总动脉的影像解剖关系，以颈内静脉为中心，以钟表法记录颈总动脉位置关系为θ=0°(上侧)，0°＜θ＜45°(内上侧)，θ=90°(内侧)，90°＜θ＜180°(内下侧)，θ=180°(下侧)，180°＜θ＜270°(外下侧)，θ=270°(外侧)，270°＜θ＜360°即0°(外上侧)。并记录颈内静脉变异率(≥2)(%)。所有距离及角度参数均由同一名医师测量3次，取平均数并记录。测量时，暂停机械通气，存图后立即恢复机械通气。所有操作由同一名具有丰富超声使用经验的医师完成。见图1。

图1 右侧颈内静脉与颈总动脉的横截面相对位置关系图Right：右侧颈部动静脉横截面解剖简图；Location：右侧颈内静脉与颈总动脉的可能存在的相对位置及所成角度；Anterior：前方；Posterior：后方；VA：椎动脉；IJV：颈内静脉；CCA：颈总动脉；VB：椎体Fig.1 The relative position and variations of the right internal jugular vein and common carotid artery on cross-sectional plane Right: Cross-sectional anatomy of right neck arteriovenous;Location: The possible relative position and angle of the right internal jugular vein and common carotid artery; VA:vertebral artery; IJV: internal jugular vein; CCA: common carotid artery; VB: vertebral body

3 观察指标 1)记录各年龄组患儿性别、年龄、身高、体质量及体质量指数(body mass index，BMI)；2)分别计算各年龄组内TC组、CC组和ST组的颈内静脉、颈总动脉的长径、短径、横截面积(以椭圆面积为计算公式S=πab，a为血管1/2横径，b为血管1/2前后径)、动静脉横截面积重叠率(%)、静脉未重叠量(mm)。

4 统计学分析 统计学处理采用SPSS20.0软件，Shapiro-Wilk检验计量资料正态性，服从正态分布者以±s表示，组间比较采用单因素方差分析检验，两两比较采用Scheffe法；不服从正态分布的计量资料用Md(IQR)表示，组间比较用Kruskal-Wallis检验。计数资料采用频数(构成比)表示，两两比较采用分割χ2并Bonferroni法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般情况描述 本研究共入选132例患儿，其

中7例剔除(3例在测量过程中血流动力学不稳定状态，2例改喉罩全麻，2例家属拒绝)，最终125例完成研究。其中，婴儿组16人(n=16)，幼儿组41人(n=41)，学龄前儿童组58人(n=58)，学龄儿童组10人(n=10)。见表1。

表1 四组患儿基本信息Tab. 1 Basic information of children in the four groups

2 不同解剖平面IJV长轴、短轴、面积、与皮肤距离比较 1)GA组：ST的IJV长轴/IJV面积＞CC＞TC，且两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；ST的IJV短轴＞CC＞TC，且两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；ST的IJV皮肤距离＜TC，且差异有统计学意义(P＜0.05)。2)GB组：ST的IJV长轴/IJV面积＞CC＞TC，且两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；ST的IJV短轴＞CC＞TC，且两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；ST的IJV皮肤距离＜CC＜TC，且两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。3)GC组：ST的IJV长轴/IJV短轴/V面积＞CC＞TC，且两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；ST的IJV皮肤距离＜CC＜TC，且两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。4)GD组：ST的IJV长轴/V面积＞CC＞TC，且两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；ST的IJV短轴＞CC＞TC，且两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。5)不同解剖平面IJV皮肤距离比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。不同解剖平面CCA长轴、短轴、面积、与皮肤距离比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 四组患儿不同平面解剖参数比较Tab. 2 Comparison of anatomical parameters on different plane in the four groups

3 四组不同解剖平面重叠情况与IJV变异情况比较 1)GA组：不同解剖平面平面重叠情况与IJV变异情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。2)GB组：ST的重叠距离＞CC＞TC，且两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；ST的重叠数占比＞CC＞TC，且两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；不同解剖平面变异数占比差异均无统计学意义(P＞0.05)。3)GC组：ST的重叠距离＞CC＞TC，且两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；ST的重叠数占比＞CC＞TC，且两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；ST的变异数占比＜CC＜TC，且两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。4)GD组：不同解剖平面平面重叠情况与IJV变异情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 四组患儿不同平面静脉重叠情况及静脉变异情况(n, %)Tab. 3 Vein overlap and vein mutation on different planes in the four groups (n, %)

4 动静脉相互关系比较 GA、GB、GC、GD组不同解剖平面IJV与CAA相互关系比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 四组不同解剖平面颈总动脉相对于颈内静脉的位置关系(n, %)Tab. 4 Comparison of relationship between internal jugular vein and common carotid artery in the four groups on different anatomical planes (n, %)

讨 论

右颈总动脉起自头臂干，经胸锁关节后方，沿食管、气管和喉外侧上行，平甲状软骨上缘平面分为颈内、外动脉；而IJV是乙状窦的延续，向下与锁骨下静脉汇合成为头臂静脉[8]。有研究发现小儿颈内静脉存在较大变异，而这种变异增加了IJV穿刺置管的难度和并发症[9-11]。本研究通过不同年龄段小儿右颈内静脉与颈总动脉的三个不同平面，即TC、CC和ST的超声下横截面图示(图2)，发现颈内静脉由远心端向近心端逐渐增大，并且向皮肤浅层走行；颈总动脉在各年龄组别的不同截面中无明显变化，但其走行路径却与颈内静脉相反，从远心端向近心端逐渐朝皮肤深处走行，这与国内其他研究一致[12]。以上结果说明小儿行IJV穿刺置管时近心端穿刺置管的难度较远心端更大。各年龄段颈内静脉与颈总动脉的重叠情况越向锁骨方向重叠率越大，在幼儿与学龄前儿童中尤为明显，这提示若行传统盲法IJV穿刺置管选择的穿刺点越靠近锁骨越容易损伤到CCA。而使用超声显现技术，不管是穿刺前还是穿刺过程中，都将会提高其穿刺的成功率并减少误伤CCA的概率[13-14]。学龄前儿童的TC水平IJV未汇合及变异情况相较于CC和ST，例数最多，而越向近心端走，IJV的变异程度越小。这也提示越向近心端走，IJV穿刺置管越容易。

图2 小儿不同平面超声示图 (IJV：颈内静脉； CCA：颈总动脉)A：甲状软骨上缘水平；B：环状软骨水平；C：第二气管环水平Fig.2 Ultrasound diagrams of different planes in children (IJV: internal jugular vein; CCA: common carotid artery)A: The level of the upper edge of the thyroid cartilage; B: The level of the cricoid cartilage; C: The level of the second tracheal ring

本研究结果显示各年龄层的儿童颈内静脉与颈总动脉所成的角度大致相同，并且CCA很少位于IJV的正内侧，其大多位于IJV的内下侧，但IJV的位置并不固定，也有少部分的CCA位于IJV的内上侧和下侧。超声显像技术可提前观察到两者的位置结构，临床医生可结合超声图像与经验，使IJV置管技术变得更容易上手[15-16]，并且相对于传统盲法IJV置管技术，超声也可增加其穿刺成功率，降低并发症发生率[17-18]。本研究也存在一定的局限性，如增加超声检查会增加患儿家庭的经济负担等。

综上所述，因小儿本身解剖学及发育特点、IJV与CCA具有较多的重叠和变异情况，传统盲穿法虽操作简便但出现并发症的概率高。而超声显像技术可以使麻醉医生或一些小儿相关科室的临床医师更容易判断其主要的结构变化情况，避免其在行颈内静脉或颈总动脉的相关临床操作时(特别是IJV穿刺置管术)出现不可预计的严重后果，为其提供指导。