超声药物导入联合体外冲击波治疗足跟痛的疗效观察

耿雨涵，黄丽萍，张晓倓，张攻孜，李 军，丘晓娟，张立宁,3，谢惠敏

1 解放军总医院第一医学中心 康复医学科，北京 100853；2 解放军总医院海南分院 康复医学科，海南三亚 572000；3 全军军事训练伤防治研究中心，北京 100853

足跟痛是久坐和体力活动人群最常见的下肢肌肉骨骼系统疾病之一，可导致足踝功能障碍。目前用于足跟痛的治疗方法类型较多，如物理治疗、矫形器治疗、药物治疗、冲击波治疗和手术治疗，前三者为保守治疗，冲击波属于损伤再修复治疗，而手术是侵入式治疗，如果慢性疼痛或保守治疗无效则推荐选择后两者治疗[1]。体外冲击波作为一种持续时间短、压力振奋高的体外疗法，具有无创、耐受性好、费用较低、可在1 ～ 2 d内恢复日常生活等特点，但冲击波疗法也存在疗效持续时间短的局限。超声药物导入是近年来一种较为新颖的给药方法，通过在皮肤上应用专门的药物黏合贴剂将药物输送到体内。超声通过空化作用在皮肤层中形成水通道促进药物移动[2]，同时超声还可增加局部皮肤的温度并产生热效应，从而促进药物进一步渗透[3]。此法已广泛用于治疗骨关节炎、风湿病、钙化肌腱炎、肱骨外上髁炎等，且疗效较为持久[4]。但目前尚未见将这种方法应用于足跟痛的治疗。因此，本研究通过将冲击波联合超声药物导入对足跟痛患者进行治疗，以观察超声药物导入疗法治疗足跟痛的效果。

对象与方法

1 研究对象 选取解放军总医院第一医学中心康复科门诊2019年9月- 2021年9月收治的足跟痛患者60例(男41例，女19例)，年龄(42.55±14.86)岁，患病时间(9.10±18.55)个月。该研究经解放军总医院医学伦理委员会审批通过(S2021-148-01)。在纳入试验之前已取得患者的知情同意。纳入标准：1)足跟疼痛时间≥1个月；2)足部无明显外伤史；3)VAS评分≥3分；4)普通理疗无效。排除标准：1)患有严重心肺疾病、下肢感染或血管性疾病；2) 合并糖尿病、骨质疏松、哺乳期以及妊娠期、神经功能异常、凝血功能障碍等。诊断标准(足跟痛由同一门诊医生根据以下标准进行诊断)：1)足底骨或跟骨临近区域疼痛及压痛、足趾背屈时疼痛加重；2)超声、核磁影像学检查足踝周围软组织存在增厚、挛缩或炎症改变。

2 研究方法 分组及相同的处置：随机将60例患者分为超声药物导入联合冲击波治疗组(治疗组，30例)和冲击波治疗组(对照组，30例)。两组均行冲击波治疗。设备采用XY-K-SHOCK MASTER-500体外冲击波(河南翔宇医疗设备股份有限公司)。在进行治疗时，患者俯卧于治疗床上，双足伸出床沿，参照超声、磁共振影像学检查结果标记疼痛范围，将冲击头以适当压力固定于疼痛区域(痛点周围1 ～ 2 cm2)，压强100 ～500 kPa，冲击频率0.5 ～ 35 Hz，冲击次数2 000次。治疗组：超声药物导入治疗采用CDY-01型号超声导药仪(上海慈普实业有限公司)和耦合贴片。仪器以超声为主，以点致孔、电导为一体的经皮给药治疗为辅。将患者皮肤擦拭干净，使用0.9%氯化钠注射液将超声耦合贴片浸湿，固定在治疗发射头凹槽内，将双氯芬酸二乙胺乳胶剂均匀涂抹于贴片上，固定在患者的痛处，连接电极板，选取1 mHz、90 mW的超声，固定式治疗，时间为15 min。患者于冲击波治疗后加用超声药物导入治疗(体外冲击波治疗1次/周，超声药物导入治疗5次/周，共2周)。对照组：进行体外冲击波治疗联合伪刺激超声治疗，伪刺激超声治疗采用与治疗组相同的方法，但在开始10 s后停止有效刺激，15 min后移除设备。患者于体外冲击波治疗后加用伪刺激超声药物导入治疗(体外冲击波治疗1次/周，伪刺激超声药物导入治疗5次/周，共2周)。

3 临床疗效评定 疼痛程度：采用VAS评分进行评定。由于足跟痛患者的疼痛强度在1 d内会产生很大的变化，因此在进行评定时将疼痛定义为“1 d内所感受到足跟处最严重的疼痛”。0分代表无痛，10分代表最剧烈的疼痛，患者通过主观感受对疼痛进行评分，分值越高代表受试者疼痛强度越大。踝关节功能：采用AOFAS踝-后足评分量表进行评估，包括主观评价指标和客观评价指标，分别从疼痛程度(40分)、踝关节功能(50分)、力线(10分)三方面对足踝功能进行评价[5]。主观指标由患者根据主观感受自主填写，客观指标由医生评估后选择合适的选项进行填写，最后计算总分。量表得分范围为0～100分，100分代表受试者没有症状或无功能不足。

4 统计学方法 采用SPSS23.0软件进行统计处理分析。所有计量数据均行正态性检验。符合正态分布或近似正态分布，以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，重复测量数据则行重复测量方差分析。偏态资料以Md(IQR)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组基线比较 两组年龄、性别、BMI、病程时间、患病侧比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组足跟痛患者基线特征比较Tab. 1 Baseline comparison of heel pain between the two groups

2 两组治疗前后比较 两组治疗1周后VAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2周后治疗组分数显著低于对照组(P＜0.05)，两组治疗1周和治疗2周后 VAS分数均显著低于治疗前(P＜0.05)。见图1，表2。

图1 两组治疗前后VAS 评分比较(aP＜0.05, vs 治疗前; bP＜0.05,vs 对照组)Fig.1 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment (aP＜0.05, vs before treatment; bP＜0.05,vs CG)

3 两组治疗前后踝关节功能比较 两组治疗前后踝关节功能资料及数据列于表2。整体比较(两因素重复测量方差)知，仅部分指标的组间(分组纬度)、组内(时间纬度)差异有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗比较：两组治疗1周后AOFAS评分比较，差异无统计学意义，其中疼痛、功能和对线部分差异均无统计学意义(P=0.384、0.213、0.111)；治疗2周后治疗组分数显著高于对照组(P＜0.05)，其中疼痛和功能分数显著高于对照组(P=0.049、0.000)，而对线部分差异无统计学意义(P=0.349)。与治疗前相比：两组治疗1周和治疗2周后分数均显著高于治疗前(P＜0.05)。见图2，表2。

图2 两组治疗前后AOFAS评分比较(aP＜0.05, vs 治疗前;bP＜0.05, vs 对照组)Fig.2 Comparison of AOFAS scores between the two groups before and after treatment (aP＜0.05, vs before treatment;bP＜0.05, vs CG)

表2 两组足跟疼痛程度及足踝功能评分比较Tab. 2 Comparison of VAS scores and functional outcomes between the two groups

讨 论

足跟痛是一种以疼痛为主要症状的足跟慢性劳损性疾病，具有致残性，尽管治疗后病情会有所改善，但症状或复发十分常见。一项5 ～ 15年的队列研究指出，患足跟痛10年后存在持续症状的风险为46.5%[6]。

目前足跟痛的病因仍尚未清楚。尽管大多数的研究关注于足底筋膜炎，并证实足底筋膜炎确实与足跟痛存在联系，但有确切的证据证明足底筋膜炎不是导致足跟痛的唯一原因[7]。对足跟痛患者进行组织学和影像学进行检查，结果发现存在其他组织受累的情况。组织学检查发现，足跟痛患者足底筋膜存在断裂和变性；影像学检查发现患者存在足跟骨刺，超声评估存在低回声以及MRI下的足底筋膜增厚、筋膜水肿和骨髓水肿[8]。除了生物因素如足底筋膜增厚、踝关节背屈活动范围下降、跖屈肌肉力量降低、内翻和外翻肌肉力量比值发生改变、BMI较高等之外，研究表明足跟痛与一系列的心理社会因素存在相关性，包括抑郁、压力、焦虑、害怕运动、长时间站立等[9]。尽管这些横断面的研究不能证明这些因素与足跟痛之间存在因果关系，但为足跟痛由多因素问题影响提供了证据支持。

目前可用于足跟痛的治疗分为保守治疗和手术治疗，保守治疗包括物理治疗、矫形器治疗、药物治疗等。有前瞻性研究指出物理治疗的有效性有待观察[10]。Whittaker等[11]在其临床随机对照试验中指出与其他保守治疗相比，足踝矫形器在短期内改善足跟疼痛和功能方面并不优越。药物治疗包括口服消炎药、注射类固醇皮质激素等方法，短期内效果较为优越，但Rasenberg等[12]在其系统综述中提出，其可能与足底筋膜破裂和足底脂肪萎缩有关且没有长期的证据指出注射药物对长期结局可能具有负面效果。

目前体外冲击波疗法是一种良好有效的传统手术替代治疗方法，其具有见效快、痛苦小、不良反应少等特点，在肌肉骨骼疾病治疗中，主要可以起到缓解慢性疼痛、促进骨折愈合、治疗退行性变、钙化性肌腱病等作用[4]。其治疗机制主要有：1)释放P物质缓解疼痛；2)促进机体血管扩张，加速血液循环；3)微损伤后血管增生，带入营养物质加速修复；4)改变细胞膜通透性，抑制细胞膜去极化；5)促进内啡肽、前列腺素等因子的释放[13]。

超声药物导入疗法又称超声促渗，1954年Fellinger等首次提出超声药物导入疗法是一种利用超声波增加药物透皮渗透性，从而促进药物经皮吸收的非侵入性疗法[14]。超声药物导入方式是在皮肤上应用专门的药物黏合贴剂进行给药，以通过热效应、机械效应、辐射效应和空化效应等来促进皮肤渗透性的增加。其中空化作用为关键机制，能够造成角质层脂质排列的无序化，使大量水穿透进入形成水平通道，从而大大增加了药物的扩散速度[15]。相比口服药物和皮下注射，超声药物导入疗法既可保证有效的药物吸收率，又可以减少在给药时引起的恐惧和疼痛，已经广泛应用于治疗肌肉骨骼系统疾病。但目前较少有研究将其应用于足跟痛患者或与其他疗法相结合以观察其临床有效性。

本研究结果表明，在治疗1周和治疗2周后，两组VAS分数均显著低于治疗前，说明两种治疗均能有效改善足跟痛。但在治疗2周后两组比较，差异有统计学意义，即超声药物导入联合体外冲击波在治疗疼痛方面疗效优于单纯的冲击波治疗。因此，联合疗法的疗效可能更好，但治疗周期可能更长。目前，体外冲击波疗法已经广泛应用于足跟痛治疗，但其治疗次数以及能量和强度等选择仍存在争议[16-17]。Eslamian等[8]的研究发现，体外冲击波疗法能够显著改善足跟痛患者疼痛。在其研究中，冲击次数与本研究相同，治疗次数为5次，每次治疗间隔为3 d，且在治疗结束后分别在1个月和2个月时进行评估，结果发现VAS分数和足踝指数均有所改善。本研究对照组使用单独的体外冲击波治疗，治疗总周期与Eslamian等的研究相同，但治疗间隔时间及次数上与其存在差异性。同时有研究者观察比较了超声介入下体外冲击波治疗与单独体外冲击波治疗1 d、1个月、3个月后的VAS分数，结果表明冲击波治疗在改善足底疼痛方面与本研究结果相似[18]。但本研究中仅观察了每次治疗后短期内患者疼痛情况的变化，联合疗法改善疼痛的长时间疗效是未知的。由于足跟痛是一种慢性劳损性疾病，因此在未来研究中应在治疗结束后对足跟痛患者进行持续随访，以观察比较联合疗法对足跟痛疼痛的疗效是否具有长期性和持续性。

本研究使用AOFAS后足评分量表以观察在治疗前后患者足踝功能变化情况。结果表明，治疗1周后治疗组和对照组均有效改善患者的足踝功能，治疗2周后治疗组评分显著高于对照组，说明联合治疗能更加有效地改善患者足踝功能。AOFAS评分量表分为疼痛、功能与对线三个部分。在疼痛方面，其从程度(轻度、中度和重度)和频率(偶尔、常见和持续)两个方面共同评价。与VAS分数相比，其属于半定性评价方式，且跨度较大。在进行2周治疗后，虽差异无统计学意义，但治疗组疼痛分数变化幅度大于对照组，提示无论从VAS定量方面还是定性方面评价，疼痛改善效果均优于对照组。功能对患者来说十分重要，大量研究证明体外冲击波治疗能够有效改善足跟痛患者的疼痛程度，但目前体外冲击波疗法在临床改善功能方面有待观察。Wheeler和Tattersall[19]在其研究中指出，在对35例足底筋膜炎患者进体外冲击波治疗后，虽疼痛有所改善，但功能活动水平等相关指标差异无统计学意义，因此提示单独的体外冲击波治疗虽能改善疼痛症状，但对功能水平的疗效可能存在局限性。本研究结果表明在治疗2周后，治疗组功能改善显著优于对照组，表明联合疗法能够弥补单纯冲击波治疗在短期内改善功能方面的不足。足部对线部分是从足部结构角度出发进行评价，本研究结果表明无论是治疗1周还是2周后，足部对线比较，差异均无统计学意义，提示无论是冲击波疗法还是联合疗法在短期内均不能有效改善足部结构，其长期效果有待研究。

本研究的局限在于样本量有限，随访时间有限。故未来应通过更大样本量的RCT实验及更长的随访周期来验证本研究的结论。

综上所述，体外冲击波疗法和超声药物导入联合体外冲击波疗法均能够有效改善足跟痛患者疼痛程度和足踝功能，有限的证据表明联合疗法的疼痛缓解和足踝功能提高效果可能优于单纯体外冲击波治疗。