小剂量艾司氯胺酮复合地佐辛对高龄股骨粗隆间骨折患者术后静脉镇痛中的应用

王 锋 赵 伟 吕艳丽 刘明月

(承德县中医院 河北 承德 067400)

高龄股骨粗隆间骨折是老年病人最危险的创伤性疾病，号称死亡骨折，该病患者目前最常用外科手术治疗，确保手术治疗的顺利和术后恢复，采取合适的药物使病人达到术后满意的效果，达到无痛化具有积极意义。地佐辛是现在最实用的术后镇痛药物和手术麻醉药物，在此基础上复合艾司氯胺酮，能够起到良好的镇痛效果，复合小剂量艾司氯胺酮的使用，可以明显增加镇痛效果的同时，完善病人新陈代谢，促使患者创面愈合[1]。本次研究以行高龄股骨粗隆间手术患者为对象，探讨小剂量艾司氯胺酮联合地佐辛在术后静脉镇痛的应用前景。

1 资料与方法

1.1一般资料

取本单位102例股骨粗隆间骨折行PFNA病人进行此次讨论，从2020年08月到2021年06月，随机把它均分为对照组51例和观察组51例。对照组男28例，女23例，平均年龄(76.88±5.89)岁；观察组男26例，女25例，平均年龄(77.76±5.13)岁。两组一般资料(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

所有病人都采取腰硬联合麻醉麻醉，患者行心电图监护，术毕安装静脉镇痛泵，记录病人的平均动脉压、呼吸、血压和SpO2等指标。对照组给予舒芬太尼2ug/mg复合地佐辛0.3mg/kg，观察组给予0.6mg/kg艾司氯胺酮联合地佐辛，两组输注泵中地佐辛的使用量均为0.3mg/kg)，使用0.9%NaCl给药物进行稀释到100毫升，加入到电子输注泵里，选取LCP自控模式给药，把地佐辛的首次量定为5毫克，持续量定为2.0毫升/小时，每次自控剂量设为2毫升，追加锁定时间定为20min。

1.3观察指标

评估所有患者效果：选取常规VAS视觉模拟评分法，观察所有患者泵开始后4h、12h、24h,的VAS评分，分值为0到10分，评分越高表示镇痛效果越差。评估两组不良反应发生情况：包括瘙痒 ，恶心、呕吐 ，及无力等。

1.4 统计学分析

2.1 两组镇痛效果比较

与对照组镇痛泵开始后4h、12h、24h的VAS评分相比，观察组均偏低，组间差异不明显(P<0.05)。详见表1。

表1 两组镇痛效果比较

2.2 两组不良反应出现情况比较

对比不良反应出现率，观察组偏低，组与组之间差异非常明显(P<0.05)。详见表2。

表2 下表中两组不良反应出现情况比较[n(%)]

示，行x2检验，(P<0.05)时代表具有统计学意义。

3 讨论

术后疼痛是指术后即刻发生的急性疼痛，一般持续不超过7天。如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性手术后疼痛(CPSP)。涉及神经内分泌系统、凝血系统、心血管系统、呼吸系统、胃肠道系统以及免疫系统等。

术后疼痛管理的目标：1、最大限度地镇痛(术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛)，改善患者生活质量。2、最小的不良反应，尽快达到出院的标准。3、最佳的躯体和心理功能，促使病人机体的康复及生理功能的改善。4、最好的患者满意度。术后剧烈疼痛仍然是术后一个不可忽视的问题，发生于20%-40%的患者中。来自疼痛杂志的一篇文献对50000多名患者，涉及179组手术进行分析，疼痛评分最高的40例手术：创伤外科/骨外科、“小”手术高评分(阑尾/胆囊/痔切除术)。

术后镇痛药物种类繁多，以往大多数使用阿片类药物为主的术后镇痛，阿片类药物镇痛作用强的同时副作用也不可忽略。吗啡作为阿片类药物的典型代表，其不良反应包括：眩晕、恶心呕吐、呼吸抑制、便秘、排尿困难、嗜睡、心动过缓、直立性低血压；连用耐受性并有成瘾性；过量引起急性中毒(针尖样瞳孔)。舒芬太尼可引起呼吸抑制、Oddi括约肌痉挛、骨骼肌强直.，恶心、呕吐、心动过速、心律失常、支气管痉挛，瘙痒，长期应用可成瘾。

股骨粗隆间骨折给患者带来的创伤大，能严重刺激患者显露出来的痛觉神经末梢，损伤后会受到微生物侵袭，在P物质、缓激肽、组胺等损伤性因子的影响下，骨折创伤处会出现难以忍受的剧烈的疼痛，严重影响到了手术病人的恢复，因此采取合理有效的科学方式，满足手术病人的术后镇痛要求，降低病人发生不良反应的发生有重大作用。

阿片类药物是常用的临床麻醉镇痛药物，该类药物应用剂量越大，发挥出的临床治疗效果越来越明显，手术病人发生不良反应的可能性也越大。地佐辛既能够对患者体内的μ受体产生拮抗作用，还能够产生机体激动作用，属于一种新的k受体拮抗剂，能够来抑制5-HT转运体以及去甲肾上腺素为渠道，对患者的重吸收产生抑制作用，能够以激动动μ1受体为渠道，表现出明显的镇痛效果，地佐辛对μ2受体无激动作用，手术病人发生呼吸抑制的情况比较轻，同时地佐辛物存在封顶效应，病人对地佐辛依赖性比较低[2]。对于高龄骨折患者来说，在创伤应激反应影响下，患者体内存在的N-甲基-D-天冬氨酸受体含量会表现出明显增加趋势，患者的炎性应激反应也呈现出加剧趋势，痛觉中枢将长期处于痛觉敏感化。对于N-甲基-D-天冬氨酸受体来说[3]，艾司氯胺酮拥有十分高的亲和力，平均开放时间和降低电压为途径，发挥出拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受体作用，同时艾司氯胺酮可以对患者的脑干以及其周围系统产生兴奋作用，能够对痛觉传导冲动向病人新皮层和丘脑的过程起到阻断作用，在小剂量应用艾司氯胺酮时，能够有效提升手术病人的安全性，获取到显著的镇痛效果。艾司氯胺酮是氯胺酮中分离出的右旋异构体，通过非竞争性抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体产生镇静镇痛和遗忘作用，同时可以有效预防阿片药引起的痛觉过敏反应。与氯胺酮相比，艾司氯胺酮对N-甲基-D-天冬氨酸受体亲和力更高，麻醉、镇痛强度是氯胺酮的2倍，不良反应更小，具有广阔的应用空间[4]。

有研究表明，使用艾司氯胺酮的多模式镇痛与疼痛相关结果的显著改善相关。艾司氯胺酮有可能减少术后镇痛剂的使用量和疼痛强度。这些结果在不同类型的手术中是一致的[5]。

本次研究结果表明艾司氯胺酮组的静脉镇痛泵使用后4h、8h、12hVAS评分和不良反应发生率均明显优于对照组(P<0.05)。说明小剂量艾司氯胺酮复合地佐辛镇痛作用明显。

综上所述，对高龄股骨粗隆间骨折的患者使用小剂量艾司氯胺酮联合地佐辛术后静脉自控镇痛明显加强手术病人的安全性和镇痛作用，有临床推广使用价值。