尖端扭转型室性心动过速与多形性室性心动过速的鉴别及处理

景冠军

(北京市海淀区北下关社区卫生服务中心 北京 100081)

突发性心源性死亡(SCD)是重大的公共卫生问题[1]。研究表明多形性室速(PVT)是院外SCD患者中较常见的心律失常。尽管其发生相对频繁，但在医学文献中几乎没有关于医院外PVT的临床有用信息。在所有院外心脏骤停的情况下均应使用针对PVT及尖端扭转型扭转(TdP)的特定疗法。与PVT一样，TdP在院外环境中的特征也不明确。在医学文献中未找到有关其发生率、对复苏的反应以及预后等方面指导临床医生的信息。所以，我们将TdP并和PVT进行比较，以了解其发生频率和对心肺复苏的反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年12月北京市海淀区北下关社区卫生服务中心收治的院外室性心动过速(VT)的73例心脏骤停患者的临床资料进行回顾性分析，其中，男性患者有46例，女性患者有27例，平均年龄(68.4213.07)岁，其中，PVT有35例(55.56%)，TdP有38例(52.05%)。

1.2 临床纳入与排除标准

(1)QRS复合波加宽超过0.12秒；(2)速率> 120次/分钟。根据以下公式确定校正后的QT间隔(QTc)：QTc =(QT / RR)1/2。如果QTc> 0.45秒，则认为QTc延长(PQTc)。(3)被认为可以满足不断变化的QRS复杂形态定义的特征包括：1)电轴，振幅或两者的周期性变化，或2)存在两种以上QRS复杂形态。如果在PQTc的设置(定义为QTc> 0.45秒)中发生PVT，则诊断为TdP。该研究由该机构的院外研究委员会和机构审查委员会审查并批准。

1.3 调查方法

患者均由城市或郊区的市政紧急医疗服务系统的护理人员进行观察、治疗并记录结果。对73例心脏骤停患者的临床资料进行回顾性分析，从SVPR测量QT间隔，并计算校正的QT间隔(QTc)，如果大于0.45s，则认为QT间隔延长。VT分为多态或单态。TdP被定义为QT间隔延长的PVT。

1.4 观察指标

PVT与TdP的一般特征比较。比较PVT与TdP患者的年龄、存活数、除颤数。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 PVT与TdP的一般特征

PVT与TdP患者的年龄、存活数均无明显差别，P>0.05,差异无统计学意义。PVT与TdP患者的除颤数，P<0.05,差异有统计学意义，具体如表1、表2所示。

表1 PVT与TdP患者的年龄比较 (例，

表2 PVT与TdP患者的除颤数和存活数(例，χ2)

3 讨论

室性心动过速好发于器质性心脏病患者，主要病因包括冠心病(急性心肌梗死、无痛性心肌缺血等)、原发性心肌病、二尖瓣脱垂、心肌炎等，也有与器质性心脏病无关的病因，如高钾血症、拟交感胺药物、洋地黄类药物等。室性心动过速患者常表现为黑蒙、心慌、心前区不适等临床症状，许多患者的临床表现并不相同，但是在听诊时可常听到患者的第一、二心音分裂，且心率不规则[2～5]。根据QRS的形态学特征，室性心动过速可分为单形或多态性。TdP由Dessertenne于1966年首次描述，当QT间隔延长导致ECG表现为延迟性心肌复极化时，PVT发生[6]。TdP可以通过形态特征(PVT的存在)和电生理问题(通过延长QT间隔在ECG上显示出异常的心室复极)来诊断[7]。因此，TdP是PVT的一种子类型，而不是PVT类别的同义词，其属于PVT中的一个特殊类型，其会使机体的QRS波群的振幅及波形随着发作时呈现出周期性的改变[8]。临床上对TdP的治疗方法包括多种手段，其中，主要包括起搏器治疗、除颤器治疗、射频消融治疗、药物治疗等，上述的治疗方式均要遵守消除诱因、增快心肌传导、缩短心室复极时间、解决病因、改变机体的复极异质性等相关治疗原则[9]。药物治疗是最常用及不可缺少的TdP治疗手段，硫酸镁、异丙肾上腺素属于常用药物，其中，硫酸镁可以保证机体心肌的正常代谢，对血钾起到调节作用，使机体的心脏输出量增加，异丙肾上腺素能够起到阻止TdP发作的作用，而上述的两种药物均能发挥保证机体心肌复极均匀的功效[10]。多形性室速是一种罕见的室速形式，在医院和院外机构管理的心源性猝死患者中可见。多形性室速对患者的危害性极大，可致使患者产生反复晕厥的症状，严重时可能会出现猝死的后果，此外，多形性室速患者的晕厥症状一般多见于患者在夜间的睡眠状态下，并且，患者在发生晕厥时并没有任何明显的先兆症状，而且，患者在发作间期可能不会出现任何明显的症状，值得注意的是，在患者的发作期间，临床上对其的心电监测一般均表现为室颤[11]。在PVT亚组中，大约50%的心室复极化正常(研究组的19%)和50%的心室复极化异常(即TdP)(该院外VT人群的19%)。大多数的PVT患者是由医护人员在心肺骤停中发现的，因此一旦PVT出现就做出TdP的节律诊断是很困难的。在当前研究人群中，患有TdP的患者占总数的50%。有研究描述了45例TdP变异患者的临床特征。该系列患者中约有50%在复发性PVT发作之前或期间，ECG的QT间隔异常。现有医学文献表明，PVT和TdP充其量对院外常用的VT的标准抗心律不齐药物具有不同的反应[12]。心脏骤停患者中可以看到PVT和TdP亚型，它们的频率大致相等。PVT和TdP患病率相对较高的原因可能部分是由于我们的医务人员的快速响应时间所致。我们的研究表明，PVT和TdP的患者具有相似的预后，无需对治疗进行具体调整。这两种心律类型与标准ACLS治疗的相似反应相关。尽管据报道需要针对这两种VT节奏亚型采用不同的特异性疗法，但该患者人群中没有证据表明在院外环境中使用ACLS干预以外的其他治疗方法更有效。本研究结果显示，PVT与TdP患者的年龄、存活数均无明显差别，P>0.05,差异无统计学意义。PVT与TdP患者的除颤数，P<0.05，差异有统计学意义。我们得出的结论是，在所有院外室速伴室速骤停的复苏治疗中，应继续根据标准ACLS指南继续使用抗心律失常药物和经胸除颤。