温阳化浊退黄汤治疗乙肝相关慢加急性肝衰竭（阳虚瘀黄证）的临床疗效

吕嫒嫒

（河南省郑州市第六人民医院感染三科 郑州 450000）

乙型肝炎简称乙肝（HBV），属于病毒性肝炎，具有较高发病率[1]。疾病以抗病毒治疗为主，乙肝具有传染性，同时是导致肝硬化、肝癌的主要因素之一。慢加急性肝衰竭（ACLF）发生的基础为慢性肝病，诱因为急性肝内外损伤，易导致患者机体多器官功能衰竭，具有较高死亡率。乙肝病毒相关慢加急性肝衰竭患者在我国发病率较高，无论是防范或者治疗都需要高度重视[2]。目前临床对乙肝相关慢加急性肝衰竭尚无特异性治疗手段，缺乏针对性的治疗靶点与彻底控制病情的干预手段，若患者未能及时接受肝移植治疗，则致死率超过70%[3]。有资料研究表明，中医药在肝衰竭治疗上具有独特优势，可使患者临床症状得以改善，提升治疗效果，其辅助效果在于能够更好地控制病情，降低该病对患者致死威胁，在现代医学理论支持下中医对于ACLF 患者的治疗价值也引起了临床的重视[4]。也有研究在对大量肝衰竭患者中医辨证资料进行分析后发现，肝衰竭患者中阳虚瘀黄证为主要中医证型之一，辨证用药可取得更好的治疗效果[5]。温阳化浊退黄汤对于乙肝相关慢加急性肝衰竭患者有针对性的效果，这是广西中医药大学第一附属医院肝病科在中医辨证施治原则基础上，结合扶阳学派“阳主阴从观”理念以及肝衰竭“毒邪-毒浊致病”理论拟定的药方，在实践中取得了理想的效果。本研究探讨温阳化浊退黄汤治疗乙肝相关慢加急性肝衰竭（阳虚瘀黄证）的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2019 年1 月至2020 年2月收治的乙肝相关慢加急性肝衰竭（阳虚瘀黄证）患者70 例为研究对象。纳入标准：符合疾病诊断标准（西医诊断依据《慢性乙型肝炎防治指南》[6]以及《肝衰竭诊疗指南》[7]；中医符合《中药新药临床研究指导原则》[8]中阳虚瘀黄证诊断标准）；年龄18～65 岁；患者及家属对本研究内容知情并签署知情书。排除标准：其他类型肝病患者（急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭）；合并病毒感染疾病患者；肝衰竭诱发原因来自药物性、寄生虫性、酒精性、自身免疫性、代谢性疾病等因素患者；合并肝肾综合征患者；存在上消化道出血患者；合并肝外梗阻性黄疸患者；合并淤胆型肝炎疾病患者；处于妊娠期或者哺乳期女性；服用免疫抑制剂患者；接受器官移植治疗患者；合并严重全身性疾病患者；癌变患者。按照随机数字表法，将患者分为对照组与观察组，各35 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2019-zy-12）。

表1 两组基线资料比较（±s）

表1 两组基线资料比较（±s）

组别 n 男[例（%）] 女[例（%）] 年龄（岁） 乙肝病程（年）对照组观察组χ2/t P 35 35 22（62.86）20（57.14）0.238 0.626 13（37.14）15（42.86）40.68±6.34 41.15±5.76 0.325 0.747 5.36±1.24 5.02±1.18 1.175 0.244

1.2 治疗方法 两组患者入院后均接受基础治疗，包括积极治疗原发疾病、支持治疗、控制并发症、纠正机体酸碱失衡、纠正水电解质失衡、抗肝损伤等。对照组应用注射用复方甘草酸苷（国药准字H20080529）治疗，160 mg 融入100 ml 5%葡萄糖注射液内静脉滴注，每日用药1 次；前列地尔注射液（国药准字H20100179）10 μg 融入100 ml 5%葡萄糖注射液内静脉滴注，每日用药1 次；注射用还原型谷胱甘肽（国药准字H20153285）1 200 mg 融入100 ml 0.9%氯化钠注射液内静脉滴注，每日用药1 次；20%人血白蛋白（国药准字S10940024）10 g 静脉滴注，每周用药2 次。观察组在对照组基础上同时加用温阳化浊退黄汤治疗。方剂组成：白附片（先煎）、茵陈、赤芍各30 g，干姜、人参、虎杖、白术各15 g，生大黄6 g，甘草10 g。加水煎煮取汁200 ml，每日1 剂，分2 次服用，早晚各100 ml。两组连续治疗8 周。

1.3 观察指标 （1）两组临床疗效。疗效判定：治疗后临床症状与体征得以改善，外周血总胆红素（TBil）相对于治疗前降低＞75%，或者凝血酶原活动度（PTA）相对于治疗前提升幅度＞50%，病情及体征稳定时间超过2 周，则为显效；治疗后临床症状与体征得以改善，TBil 降低＞25%但不足75%，PTA相对于治疗前提升幅度25%～50%，则为有效；治疗后临床症状与体征无明显改善，或发生死亡，则为无效。（2）两组治疗前后肝功能指标，包括TBil、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（GOT）与白蛋白（ALB）水平。（3）两组不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 软件处理数据。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料行以%表示，χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后肝功能指标比较 治疗前两组TBil、GOT、ALT、ALB 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组TBil、ALT、GOT 水平均低于对照组，ALB 水平高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后肝功能指标比较（±s）

表3 两组治疗前后肝功能指标比较（±s）

ALB（g/L）治疗前 治疗后对照组观察组组别 n TBil（μmol/L）治疗前 治疗后GOT（U/L）治疗前 治疗后ALT（U/L）治疗前 治疗后35 35 tP 374.41±75.41 373.50±72.89 0.051 0.959 182.18±42.85 101.23±35.02 8.654 0.000 243.68±52.87 241.36±50.54 0.188 0.852 52.46±14.25 38.63±8.41 4.945 0.000 367.18±68.65 366.84±65.84 0.021 0.983 68.29±14.47 45.14±5.32 8.884 0.000 21.86±3.68 21.63±3.55 0.266 0.791 31.88±4.62 35.27±3.65 3.406 0.001

2.3 两组不良反应发生情况比较 对照组发生皮疹、恶心各1 例，观察组发生皮疹、恶心与腹泻各1例。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.729，P＞0.05）。

3 讨论

慢加急性肝衰竭为临床危急重症，目前尚无特异治疗手段，属于肝病领域当中挑战难度最高的疾病之一。肝移植的开展虽可使患者生存周期延长，但受到供体数量稀少以及治疗费用昂贵的影响，仅可对少量患者予以治疗，要在临床推广还存在明显的局限性。因此需在别的方向寻求高效、安全、科学的治疗措施，这对于患者而言具有重要意义[9]。目前临床上对于慢加急性肝衰竭仍以综合治疗方案为主，采取有效措施提升综合治疗效率，是改善疾病预后的根本措施，也是提高肝衰竭患者生存预期的重要手段[10]。

中医学中并无“肝衰竭”病名，可从“黄疸、急黄”等范畴论治。慢加急性肝衰竭的发生主要与机体正气不足、复感疫毒有关，病毒侵袭之后潜伏在体内并没有立即爆发，在免疫功能下降或者受到外邪感染后即可爆发，正邪交锋并引发系列临床症状。该说法的根据正与《瘟疫论·上卷·原病》里面所描述的“本气充满，邪不易入”的理念契合。在对肝衰竭患者临床资料进行分析并结合实践后，笔者认为导致该病发病原因可分为外因、内因，外因是“毒邪”，诱发该病出现；内因是“毒浊”，刺激病情不断发展恶化。两者相互影响并始终贯穿在肝衰竭的始终，而“阳虚”则是病变本源。综合而言对于肝衰竭患者在病机方面可做如下概括：毒浊伤肝，脾失健运，阳气不足，血行不畅，进而导致气滞血瘀，气虚时间过长必然会对机体阳气造成损伤，对机体阳气造成进一步损耗[11]。肝衰竭患者临床治疗一直以综合措施为主，如何丰富综合治疗内容以及科学性是临床研究的重点。

在进行肝衰竭治疗时，需顾护胃气，辨证施治。而辨证施治的原则大概为“虚虚实实、补不足，损有余”。中医论著《素问·阴阳应象大论》明确说明“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。《黄帝内经》首次提出“凡阴阳之要，阳密乃固”的扶阳理念，可知在处理阴阳这对矛盾的时候阳是处于主导地位的，扶阳手法在调整阴阳时有重要作用[12]。随着临床对肝衰竭患者发病机制、治疗原则研究的深入，发现脾阳虚、肾阳虚在肝衰竭患者中较为常见，因此在对慢加急性肝衰竭治疗时，扶阳法属于常用方法，阳虚瘀黄证患者治疗原则确定为温阳培土、解毒化瘀退黄[13]。对收治ACLF 中医辨证为阳虚瘀黄证患者应用温阳化浊退黄汤治疗，其思路来自解毒化瘀颗粒对急性肝衰竭患者的治疗机制，在解毒化瘀颗粒基础上变裁并最终得到有效复方。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率更高，治疗后TBil、ALT 与GOT 水平均更低，ALB 水平更高，提示温阳化浊退黄汤的应用可有效提升乙肝相关慢加急性肝衰竭的治疗效果，可有效提升患者肝功能。分析原因，温阳化浊退黄汤方中君药白附片，可发挥有效温阳化浊功效，白术、干姜可发挥温中健脾的功效；生大黄、茵陈共为臣药，可发挥利湿退黄作用；虎杖可发挥解毒散瘀作用，人参可益气健脾，赤芍可活血化瘀，上述三味中药可起到辅佐作用。以甘草调和诸药，发挥温阳化浊、解毒退黄的疗效。有学者应用茵陈四逆汤对慢加急性肝衰竭患者开展治疗，取得了较好的效果，提高了患者的存活率，表明以扶阳思想作为指导，以温通类方剂治疗慢加急性肝衰竭可行性高[14]。中医辨证为阳虚瘀黄证的HBV相关ACLF 患者在常规西医对症治疗基础上联合温阳化浊退黄汤治疗不但能够有效控制病情恶化，且能改善肝功能指标，有较好的近远期疗效[15～16]，这与本研究结果较为相似。

综上所述，在西医对症治疗基础上辅以温阳化浊退黄汤可有效治疗乙肝相关慢加急性肝衰竭（阳虚瘀黄证），可改善患者肝功能，并不会明显增加不良反应，全面发挥了中医辨证施治的优势。本研究不足之处在于收治患者相对较少，且关于温阳化浊退黄汤对ACLF 患者疗效的分子机制还不够明确，需进行更深入研究。