辨证治疗高血压病临床验案举隅

李春常 王细文 周青

（江西省宜春市靖安县中医院 靖安 330699）

高血压病是临床常见的慢性病之一，是心脑血管疾病发生和死亡最重要的危险因素[1]。血压持续升高，会对心脑肾等靶器官造成严重损害。因此高血压病治疗的根本目标，是降低心、脑、肾与血管并发症发生率和死亡率[2]。目前，高血压病西医治疗为主，西医降压药物种类众多，疗效确切。但临床发现，部分高血压患者单纯西药降压效果不好，或者伴随症状如头痛、耳鸣等不能缓解，或者用降压药后出现副作用如水肿、便秘等。结合中医辨证论治，往往可以优势互补，取效明显。现将临床辨证治疗高血压病验案分享如下：

1 难治性高血压病

患者男，67 岁，2021 年11 月26 日初诊。高血压10 余年，维持性血液透析2 年，血压不稳定1 月余。患者诉平日口服两种降压药物，血压平稳于140/90 mm Hg 左右。从上月中旬起，夜间血压出现升高，降压药物加量，现用硝苯地平控释片30 mg，每日2次；特拉唑嗪5 mg，厄贝沙坦氢氯噻嗪0.15/12.5 mg，琥珀酸美托洛尔47.5 mg，每日各1 次。4 种药物联合应用，血压仍控制不好，波动在160～180/80～90 mm Hg。刻诊见：形体消瘦，面色黧黑。患者诉夜间时有烘热感，耳鸣如蝉，乏力，足冷，纳可，大便正常，舌淡胖苔薄白，脉细数，沉取无力。辨证为阴阳两虚、虚阳浮越。治以阴阳双补、温肾潜阳。处方：熟地黄15 g、山药15 g、山茱萸15 g、枸杞子15 g、杜仲15 g、续断15 g、附片10 g（先煎）、桂枝10 g、芍药10 g、煅龙骨30 g（先煎）、煅牡蛎30 g（先煎）、甘草6 g。7 剂，水煎，日一剂，分2 次温服。

2021 年12 月4 日二诊，烘热感消失，余证未祛，但浮阳渐潜，上方加牛膝10 g，7 剂。用药后血压下降稳定，维持于140/90 mm Hg 左右。

患者因高血压已出现慢性肾衰并发症，需要血液透析维持生命。现阶段采用4 种药物联合治疗，降压仍不理想，发病已1 月之久，属于难治性高血压范畴[3]。血液透析是清除体内代谢废物、毒素的过程，治疗同时也会导致人体的部分精微物质丢失[4]。长期维持性血液透析治疗，会导致气血津液耗伤、阴阳不足、五脏劳损。本病从“虚劳”论治，病位于五脏，以肾精虚为重。“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾虚精亏，见形体消瘦，面色黧黑，耳鸣。肾又为水火之居，元阴元阳之所，肾阴肾阳互相依存制约，维持身体的阴阳平衡，肾阴虚不能制阳，虚阳浮越，出现夜间血压增高，耳鸣烘热，下元不足，足冷。见淡白舌，薄白苔，脉细数沉取无力。本病病性属虚，未挟他邪，遵从《素问·阴阳应象大论》“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”原则，填补肾阴、温肾潜阳。以右归饮和桂枝加龙骨牡蛎合方治疗，方中熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、续断滋阴补肾，加附片、桂枝温肾助阳，以阴中求阳，使“阳得阴助而生化无穷”。桂枝加龙骨牡蛎汤为仲景方，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，一作目眶痛。发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，主治虚劳精亏血少，精气血等精微物质外泄[5]。以煅龙骨、煅牡蛎咸寒固涩内收精气、重镇潜阳。诸药合用阴阳双补、虚阳潜镇，而血压平稳。

2 高血压伴失眠

患者女，54 岁，2021 年3 月16 日就诊。高血压病3 年，血压升高伴失眠1 周。患者3 年前血压升高，每日一次口服苯磺酸氨氯地平5 mg，血压稳定正常。1 周前，因家中喜事兴奋，一夜未寐，自此失眠。随后血压出现波动，高达160/90 mm Hg 而就诊。刻诊见：自诉失眠，难以入睡，辗转数小时，每夜仅睡4～5 h，心烦口干，夜尿频多，便干，舌质红苔薄白，脉细数。辨证为心肾阴虚、虚火内扰。治以滋阴补肾、宁心安神。处方：生地黄30 g、百合30 g、山茱萸15 g、酸枣仁10 g、川芎10 g、知母10 g、茯苓10 g、甘草6 g、合欢皮15 g、首乌藤15 g。7 剂，水煎，日一剂，分2次温服。

2021 年3 月24 日二诊，患者心烦口干减轻，入睡时间缩短，睡眠时间延长，但血压仍维持于160/90 mm Hg，症状已见好转，效不更方，继守上方，7 剂。1个月后因高血压维持治疗取药回诊，诉上次中药服完，睡眠转安，血压降至正常。

血压的变化存在昼夜节律，正常血压曲线的特点是夜间睡眠时比白天活动期要低，因此血压和睡眠密切相关。一旦睡眠节律紊乱，失眠伴睡眠时间过短会引起高血压发病增加[6]。本例患者即因失眠而出现血压波动。主证入睡困难，睡眠时间过短，从“不寐”辨证。睡眠是正常的生理现象，《灵枢·营卫生会篇》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳，则阳气满，阳气满，则阳跷盛；不得入于阴，则阴气虚，故目不得瞑”。阴阳相交，即阴阳保持相对平衡，维持正常的睡眠规律。阴阳不交，则见不寐[7]。引起不寐的原因有多种，《景岳全书·不寐》：“如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞留逆之扰也。思虑劳倦，惊恐忧疑，区别无所累而常生不殊者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。因心藏神，不寐主脏于心。情绪过极，扰动心神，心阳亢盛不能下降于肾，又因患者年过五旬，“任脉虚，太冲脉衰，天癸绝”，肾阴不足。肾水不能上济于心，心肾不交，出现失眠，入睡困难，血压升高。虚火内扰伤津，心烦口干便干。肾虚摄纳失常，夜尿频多，现于舌象则质红，脉细数。方中以百合地黄汤为主，清虚热、补肾阴。百合地黄汤见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证》：“百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”。临床研究百合地黄汤对围绝经期失眠具有明显效果[8]。方中百合清心除烦，取生地黄“体直味重，气厚液全，通补三焦十二经之血脉”滋补肾阴[9]，配以治“虚劳虚烦不得眠”的酸枣仁汤，首乌藤、合欢皮养血宁心安神，山茱萸固肾摄纳，经治疗心火得降，心神得宁，睡眠转佳，血压随睡眠好转逐渐稳定。

3 高血压性头痛

患者男，62 岁，高血压5 年，血压不稳定半月。2021 年12 月10 日就诊。患者5 年前发现高血压，用降压药后血压能稳定于140/90 mm Hg 以下。自述其血压与气温有关，平时口服单药血压控制良好，至冬季常需要加大降压药物。近半月来，随气温下降，血压逐渐升高，降压药已加大用量，现用硝苯地平控释片和氯沙坦钾氢氯噻嗪联合用药，血压仍波动在150～160/95～110 mm Hg，并出现头痛。曾行多方检查，并行头颅CT 检查，未发现异常。刻诊自诉头痛，头顶部重压如戴帽感，口苦，口不干，烦躁，大便偏干，舌红苔薄黄腻，脉沉滑。辨证为肝风挟痰化热，上扰清窍。治以平肝息风，清热化痰。处方：天麻10 g、钩藤10 g、刺蒺藜10 g、黄连6 g、法半夏10 g、茯苓10 g、陈皮10 g、淡竹茹10 g、枳实10 g、炒白芍15 g、生甘草6 g。7 剂，水煎服，日一剂，分2 次温服。

2021 年12 月17 日二诊，患者头痛烦躁减轻，口苦便干未解，上方加黄芩10 g、生大黄6 g（后下），7 剂。1 月后慢病取药回诊。诉服完上方，大便得下，头痛及诸症好转，血压已正常。

血压的变化和气温呈负相关，气温是导致血压季节性波动的主要因素，表现为冬季气温低而血压高，夏季气温高而血压低[10]。冬令主气为寒，寒主收引，其性凝滞，因此冬季血气运行较他季缓慢，血脉挛缩引发血压升高。患者血压符合这种规律，入冬后血压升高，加大药物降压效果不好并出现头痛。头痛是高血压常见的伴随症状，降压药物能明显降低头痛的强度和减少头痛持续的时间，仍有部分高血压病人经降压治疗后头痛得不到缓解或改善[11]。本例头痛，病起而缓，外无表证，从内伤头痛辨证。头为“诸阳之会”，五脏六腑之清气皆上注于头，手足三阳经亦上会于头，足厥阴肝经上于巅顶。肝风挟痰，上扰清窍，阻遏清阳，见头痛，头顶部重压感，痰浊化热口苦，烦躁，便干。现于舌见质红苔薄黄腻，脉滑。方中以天麻、钩藤、刺蒺藜平肝风，黄连温胆汤清化痰热，白芍、甘草缓急止痛。初诊头痛烦躁减轻，但热结于内，少加大黄，和黄芩、黄连组成三黄泻心汤，使痰热从下而解，头痛缓解，血压平稳。

4 无症状高血压

患者男，48 岁，发现有高血压2 月余。2021 年2 月16 日就诊。患者2 月前体检时血压168/100mmHg，自述无明显不适，有吸烟不良嗜好史。检查颈部血管超声示：左颈总动脉交叉处斑块。血脂检查：低密度脂蛋白3.12 mmoI/L。给予硝苯地平控释片降压，但血压波动在140～160/90～100 mm Hg。刻诊：自诉无头痛、头晕等不适，形体偏胖，活动后出汗多异于常人，纳可，眠安，便平，舌体胖大边有齿痕，苔白腻，脉滑。根据患者体质、舌脉象辨证为表虚痰湿不运。治以固表化湿。处方：桂枝10 g、炒白芍10 g、生姜6 g、大枣10 g、甘草6 g、法半夏10 g、白术10 g、天麻10 g。7剂，水煎服，日一剂，分2 次温服。

2021 年2 月24 日二诊，汗出减少，身体爽快。患者血压控制在140/90 mm Hg 左右。考虑颈部血管有斑块，已有血瘀之象，上方基础上加丹参10 g。7剂，配合降脂药物，改善生活方式，戒烟，控制体重，进行高血压二级预防。

高血压病以血压测量数值为诊断标准，不依据症状和体征的表现。部分高血压人群只是血压值≥140/90 mm Hg，并无明显不适的临床症状。但人体是一个整体系统，在病理上无论人体的哪一部位发生病变，都会对全身产生一定影响，甚至会导致整体功能失调[12]。“有诸于内，行诸于外”，即使没有明显的临床症状，整体功能失调呈现于外的征象，身体会出现神、色、形态和舌脉的改变。无症状高血压患者常因身体的变化轻微不典型，易被患者忽略。针对此类患者，辨证思路以“治未病”理论和“中医体质分类”学说为基础。通过仔细的问诊发现疾病蛛丝马迹，观察神色形态、望舌切脉，四诊合参，同时参考现代医学辅助检查，辨病与辨证相结合。综合分析出患者中医的证型，从而“辨证论治”。也就是说变“无症可辨”为“有症可辨”[13]。本例患者，问诊有动则多汗的症状，辨证为表虚卫弱、营卫不和，给予调和营卫的桂枝汤。偏胖体型、综合舌脉象，以体质辨识为根据，诊断为痰湿体质，加用半夏白术天麻汤燥湿健脾化痰。诸药合用，阴阳平和，血压亦能控制稳定。结合患者的理化检查结果血脂异常、颈动脉斑块，考虑痰湿蓄结有瘀滞之兆，已形成动脉硬化斑块，加以丹参化瘀。并对患者进行生活方式的指导，达到已病防变的目的。

5 讨论

高血压的发病率随年龄的增加而升高，以中老年人群居多。如《黄帝内经·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。因此肝肾不足、肝肾阴虚为发病的基础。高血压与情志失调、饮食不节、久病过劳、年迈体虚等因素有关[14]。情志失调特别是精神压力，是高血压发病的重要因素[15]。五脏之中，心脏、肝脏和情志活动密切相关。心藏神主血脉，肝主疏泄，条达情志。情志所伤，心神被扰，血脉运行异常。肝失疏泄，肝气郁结，甚至化火生风，肝风内动。而饮食不节，可致脾胃受损，脾失健运痰湿内生，久病及肾。因此其本为肝肾不足，内风、气滞、痰瘀为发病之标。病位于肝肾心脾，为本虚标实证。

辨标本虚实。高血压属本虚标实证，临床视证候虚实、标本缓急治疗。高血压典型症状为眩晕、头痛、耳鸣等，多以肝经症候为主，常见肝风内动、痰火上扰。如高血压性头痛案例，此时治标为先，平肝息风、清化痰热，待邪祛再行治本。晚期引起靶器官损害，出现心、脑、肾及血管并发症，以本虚证候为主，如难治性高血压案例，长期的高血压并发慢性肾衰，已现阴损及阳、阴阳两虚之候。治宜补虚治本以阴阳双补、潜镇浮阳。也有因虚夹实者，则宜标本兼治。

主症辨治，兼顾其他。高血压在中医学中没有相对应的病名，临床根据患者就诊时的主症，“有是症用是方”，进行辨证选方。还应兼顾个体差异，高血压发病人群年龄分布范围广，从青年到老年，不同阶段的人群具有各自的生理特性，如《素问·示从容论》云：“夫年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏”[16]。高血压伴失眠案例，患者发病正处于绝经期，治疗时兼顾女性绝经期的特点用药。高血压常合并其他疾病，如消渴、胸痹心痛等，应酌情加用并病的药物，兼顾并病同治。

因时、因人制宜。季节的更替，既可影响自然界不同的气候特点和物候特点，同时对人体的生理活动与病理变化也带来一定影响[17]。《素问·四时刺逆从论》云：“春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中”，人体的气血运行随季节的不同而相应变化，因此血压和季节气温密切相关，冬季寒冷血压升高，夏季炎热血压降低，临床根据四季的变化进行选方用药，春季宜调肝，夏季佐清热，秋季用润燥，冬季偏温阳，以因时制宜。在辨治高血压特别是无症状患者，还要因人制宜。无症状高血压患者表面上无症可辨，其实体内阴阳气血已失衡，临床问诊求“症”，四诊合参求“证”，结合体质辨识，判断出气血的偏颇，从而调整阴阳，以平为期，达到降压的目的。