保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术对早期乳腺癌患者的影响研究

宋春峰 张浩 刘满想 李伟汉

（河南省南阳市中心医院乳腺甲状腺外科 南阳 473000）

乳腺癌为常见的、威胁女性生命健康的恶性肿瘤，随着医学技术水平的提高以及人们健康意识的增强，早期乳腺癌的发现比例不断升高，早期给予患者积极、有效的治疗可明显改善患者预后，提高生存质量[1]。传统乳腺癌手术需要将患者的乳房切除，虽然能够降低患者复发率，但是会破坏患者第二性征，给患者造成严重的心理创伤。患者术后易出现焦虑、抑郁等负面情绪，对生活质量产生不良影响[2]。随着临床医学的发展，越来越多学者推荐对早期乳腺癌患者应用保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术[3]。本研究选取医院进行诊治的早期乳腺癌患者为研究对象，探讨保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院医学伦理委员会批准。选取医院2017 年5 月至2020 年5 月收治的68例早期乳腺癌患者作为研究对象，所有患者行乳腺癌根治术，依照患者选择手术方法的不同分为观察组38 例和对照组30 例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料对比（±s）

表1 两组一般资料对比（±s）

组别 n 年龄（岁） 文化程度（例）小学及以下 初中/高中 大专以上观察组对照组t/χ2 P病程（月） ASA 分级（例）ⅠⅡ38 30 55.34±4.55 56.22±3.51 0.873 0.386 12.22±1.24 12.44±1.35 0.699 0.487 18 20 13 17 0.110 0.740 85 18 15 12 10 0.210 0.901

1.2 入组标准 纳入标准：通过病理学确诊为早期乳腺癌，无远端转移，临床分期Ⅰ～Ⅲa 期，具备手术指征[4]；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；临床资料完整；对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：乳晕边缘和病灶边缘距离小于3 cm；已发生远处转移；存在重要脏器病变；伴有意识障碍或认知功能异常；伴有其他恶性肿瘤。

1.3 治疗方法 对照组采用传统改良根治术治疗。完善术前准备，给予患者麻醉，麻醉起效后，作一5 cm 梭形切口，切除肿瘤和病灶周围2 cm 腺体和正常组织，应用电刀将乳晕和乳头游离，切除乳晕和乳头外全部乳腺组织，其中包括胸肌筋膜外侧和胸大肌表面，随后进行淋巴结清扫，常规放置引流管后包扎，逐步结束手术。观察组采用保留乳头与乳晕改良根治术。麻醉起效后，对在乳房外侧象限肿物以病灶为中心作一3 cm 梭形纵切口，与病灶边缘距离为2 cm，随后逐步切除病灶周围正常组织和上方皮肤。应用电刀游离皮瓣，厚度为0.5～1.0 cm，在保留乳晕和乳头前提下应用电刀进行腋窝清扫。并在清扫淋巴结节时，在腋褶线平行处5～6 cm 切口，若患者的肿瘤在外上象限处，可以利用腺体切除切口清扫腋窝、全乳房、胸大小肌间淋巴结。解剖锁骨下血管，清扫腋窝淋巴结至第2 组，保留胸大肌和胸小肌。若出现病理性淋巴结，需要将筋膜、腋窝淋巴脂肪组织和部分皮下组织进行病理检查。重建乳腺塑性，根据乳房形态、大小将相关组织切除，于乳房皮瓣下置入扩张型背阔肌脂肪瓣，调整形态与位置，逐步缝合。

1.4 观察指标 观察并记录两组术后指标，包括术后住院时间与并发症（术后感染、皮瓣坏死、脂肪液化、远处转移）发生率、术后1 年局部复发率、远处转移率。对患者手术前与手术后1 年的心理状态采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估，SAS、SDS 均包括20 个条目，采用1～4 分4 级评分，分值越低，焦虑、抑郁情况越轻[5]。患者手术前与整个康复疗程结束后应用生活质量问卷（WHOQOL-100）调查生活质量情况，评估内容有独立性、生活信念、心理、社会、环境、生理等，分值最高为100 分，评分越高患者生活质量越高。在术后12个月后，对患者乳房美容学进行评价。双侧乳房对称，手感与对侧差异不大，患侧乳房皮肤、形态正常为优；双侧乳房对称，患侧乳房皮肤、形态正常，手感略差为良；双侧乳房不对称，皮肤较差，或因为瘢痕造成乳房畸形，手感差，患者不满意为差[6]。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件分析数据。计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料用（±s）表示，行t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后相关指标对比 两组术后住院时间、局部复发率、远处转移率以及并发症发生率对比，无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后相关指标对比（±s）

表2 两组术后相关指标对比（±s）

组别 n 术后住院时间（d）局部复发[例（%）]远处转移[例（%）]并发症发生[例（%）]观察组对照组t/χ2 P 38 30 8.58±2.17 8.98±2.49 0.707 0.482 4（10.53）3（10.00）0.005 0.943 2（5.26）3（10.00）0.552 0.457 6（15.79）9（30.00）1.969 0.161

2.2 两组乳房美容学评价对比 观察组乳房美容学评价优良率明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组乳房美容学评价对比[例（%）]

2.3 两组负性情绪对比 手术前两组SAS、SDS 评分对比无显著性差异（P＞0.05）；手术后两组SAS、SDS 评分均较手术前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组负性情绪对比（分，±s）

表4 两组负性情绪对比（分，±s）

SDS 评分手术前 手术后 t P观察组对照组组别 n SAS 评分手术前 手术后 t P 38 30 14.485 2.574 0.000 0.012 14.418 2.608 0.000 0.012 t P 29.35±3.14 28.37±3.17 1.273 0.208 20.02±2.43 26.54±2.54 10.769 0.000 35.32±4.27 34.33±4.41 0.936 0.353 21.36±4.17 31.37±4.38 6.349 0.000

2.4 两组生活质量对比 手术前两组生活信念、独立性、环境、社会、心理、生理相关生活质量评分对比，无显著性差异（P＞0.05）；手术后两组生活信念、独立性、环境、社会、心理、生理相关生活质量评分均较手术前提高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组生活质量评分对比（分，±s）

表5 两组生活质量评分对比（分，±s）

环境手术前 手术后 t P观察组对照组组别 n 生活信念手术前 手术后 t P独立性手术前 手术后 t P 38 30 8.317 4.038 0.000 0.000 6.109 2.122 0.000 0.038 22.392 7.805 0.000 0.000 t P 7.38±2.53 7.62±2.74 0.374 0.709 13.35±3.63 10.53±2.84 3.492 0.001 11.53±1.47 11.46±2.15 0.159 0.874 14.62±2.75 12.63±2.12 3.073 0.003 7.36±1.53 7.83±1.93 1.121 0.267 14.82±1.37 11.63±1.84 7.916 0.000生理手术前 手术后 t P观察组对照组组别 n 社会手术前 手术后 t P心理手术前 手术后 t P 38 30 14.062 6.678 0.000 0.000 19.967 8.340 0.000 0.000 14.690 5.775 0.000 0.000 t P 10.53±1.51 10.84±1.36 0.860 0.393 15.82±1.76 13.62±1.83 5.029 0.000 7.25±1.26 7.37±1.37 0.375 0.709 13.67±1.53 10.52±1.55 8.381 0.000 10.52±1.83 10.31±1.64 0.580 0.563 16.36±1.63 12.57±1.38 10.174 0.000

3 讨论

乳腺癌改良根治术需彻底切除乳头乳晕，破坏患者第二性征，而早期乳腺癌患者的预期生存期一般较长，第二性征受损可严重影响患者身心健康，而且乳头乳晕属于乳腺的重要组成，在切除后难以重建。所以，在改良根治术中将患者乳头乳晕保留具有重要价值。但是，以往文献中对于乳腺癌改良根治术是否保留乳头乳晕分歧较大。例如，马晓英等[7]认为，在手术过程中将乳头乳晕保留可能会破坏乳晕和乳头血液供应，术后增加坏死发生率，还有可能造成肿瘤残留，影响手术效果。但也有研究[8]表明，乳腺癌改良根治术中保留乳头乳晕并不会增加复发风险。

本研究结果表明，两组在术后住院时间、局部复发率、远处转移率以及并发症发生率等方面比较无明显差异（P＞0.05）。可见说明在乳腺癌改良根治术中是否保留乳头乳晕对于患者的恢复情况、复发率、转移率以及术后并发症发生率无明显影响。齐建国等[9]研究发现，虽然在手术中保留乳头乳晕需要进行环形乳晕入路，但是并不会增加患者的住院时间与并发症发生率，与本研究结果相符。但是由于乳头乳晕的血供来自皮下动脉和乳房深部，形态上皮下动脉更像是腺体深层动脉分支，并在乳房皮下广泛吻合。而保留乳头乳晕根治术，会中断乳头乳晕深层血运，只能依靠乳晕皮下动脉网来供血，因此在手术过程中要尽量保护患者乳晕下动脉网，并且避免损伤3、4、5 肋间神经前皮支和外侧皮支，避免患者出现术后乳头乳晕感觉障碍[10]。观察组乳房美容学评价优良率明显高于对照组（P＜0.05），说明在乳腺癌改良根治术中保留患者乳头乳晕，能够提升患者乳房美容学效果。这是因为，保留乳头乳晕改良根治术能够避免乳晕和乳头重建，保持患者乳房结构完整性，进而满足患者对于乳房美容学的需求，减轻患者由于传统乳腺癌根治术后乳房残缺现象[11]。手术前两组SAS、SDS 评分对比无显著性差异（P＞0.05），手术后两组SAS、SDS 评分均较手术前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），说明在乳腺癌改良根治术中保留患者乳头乳晕，能够缓解患者焦虑、抑郁等情绪。当前保乳手术和改良根治术在临床上比较常见，但是与欧美国家相比较来说，中国女性乳房较小，若应用保乳手术美容效果依然较低[12]。另外，研究发现，中国乳腺癌患者术后焦虑抑郁发生率明显高于国外患者，其中乳房的确实是一个重要影响因素[13]。而本研究发现，保留乳房乳晕手术患者焦虑、抑郁情绪降低，这也正是因为保留乳房与乳晕之后，减轻了乳房残缺，让患者恢复作为女性的自信，降低负面情绪。手术前两组生活信念、独立性、环境、社会、心理、生理相关生活质量评分对比无显著性差异（P＞0.05），手术后两组生活信念、独立性、环境、社会、心理、生理相关生活质量评分均较手术前提高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。表明应用保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术能够提升患者生活质量。这是因为，在乳腺癌根治术中保留乳头乳晕，并不会提升患者疾病复发率，而且能够相对保留乳房完整性，降低患者负面情绪，进而提升患者生活质量[14]。李国明等[15]研究发现，针对早期乳腺癌患者在腹腔镜下进行保留乳头乳晕乳腺癌根治术，安全可行，可进一步提升患者术后生活质量，这与本研究结果相符。

综上所述，早期乳腺癌患者应用保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术治疗，与传统乳腺癌改良根治术治疗相比，并不会延长患者住院时间及提升复发率、转移率与并发症发生率，而且能够提升患者乳房美容学效果，降低患者负性情绪，提升患者生活质量。