关节镜治疗膝关节骨性关节炎患者的临床治疗效果

陈怡臻 韩更银 朱广智

（河南省禹州市人民医院骨二科 禹州 461670）

膝关节骨性关节炎（KOA）以膝关节软骨退变、骨质增生为特征表现，多发于中老年群体，且在运动员、膝关节脱位术后等人群中常见，随病情进展可导致膝关节疼痛、畸形，甚至残疾，严重影响患者生活质量[1]。临床治疗以保守与手术治疗为主，但保守治疗效果局限，目前手术是临床常用治疗手段，且随着微创技术的发展与成熟，关节镜以其创伤小、恢复快等优势逐渐应用于KOA 患者中[2～3]。但对于广泛清理术、有限清理术的效果仍存在争议。本研究探讨膝关节镜下不同术式在KOA 患者中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2018 年10 月至2019 年11 月收治的83 例KOA 患者，采用随机数字表法分为A 组与B 组。A 组42 例，男25 例，女17 例；年龄48～70 岁，平均（58.75±5.28）岁；病程2～9 年，平均（5.15±1.56）年；KOA 患者X 线分级：Ⅰ级15 例，Ⅱ级16 例，Ⅲ级11 例；发病部位：左膝19 例，右膝23 例。B 组41 例，男26 例，女15 例；年龄49～71岁，平均（59.67±5.30）岁；病程1～9 年，平均（4.97±1.92）年；KOA 患者X 线分级：Ⅰ级14 例，Ⅱ级15例，Ⅲ级12 例；发病部位：左膝17 例，右膝24 例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 均伴有膝关节晨僵≤30 min、膝关节疼痛、关节活动时伴有骨摩擦音、膝关节处有骨性膨大等临床表现；符合KOA 诊断标准[4]，X 线显示关节间隙狭小、骨赘形成等，关节镜检查验证；入选患者均为单膝病变；均经保守治疗无效，具备膝关节镜手术指征与适应证；临床资料完整；患者知情本研究，签署承诺书。

1.2.2 排除标准 合并风湿或类风湿、结核性关节炎、骨肿瘤等疾病者；存在认知功能障碍者；伴有凝血功能、免疫功能障碍者；合并严重心脑血管疾病者；存在手术禁忌者；存在膝关节多间室退行性病变者；无法耐受手术者；合并下肢瘫痪或腰椎疾病者；存在膝关节感染性疾病者。

1.3 治疗方法

1.3.1 A 组 膝关节镜下有限清理术，连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，于髌韧带双侧行切口，置入关节镜，行诊断性检查，详细检查患者髌骨关节、半月板、隐窝、交叉韧带等部位；去除患者软骨中脂肪、絮状悬浮绒毛、增生滑膜，修复患者粗糙退化软骨，使用约10 L 的灌洗液灌洗关节，去除游离体，切除游离半月板裂瓣与不稳定软骨瓣，不进行广泛清理与半月板打磨；对关节退变＞Ⅱ级者（关节间隙显著狭窄，骨赘明显增多，且软骨下可见小片状骨质硬化），使用克氏针（1 mm）在患者软骨硬化骨质外露处钻孔，每间隔3 mm 有1 个钻孔，深度为1.2 cm 左右，磨除增生骨质，扩大髁间窝，合并外侧支持带紧张者需行松解操作；抽液与冲洗关节位置，缝合，加压包扎，术毕。

1.3.2 B 组 膝关节镜下广泛清理术，麻醉及体位摆放同A 组，行膝眼内外侧联合手术入路，置入关节镜，诊断性检查；之后行液体灌洗膝关节腔，彻底清除异常组织、增生骨赘、剥脱碎屑等，刨削炎性滑膜，修剪变形或损伤半月板，打磨至光滑、边缘坚实，刨除变形软骨，然后行软骨成形术，彻底将骨赘清理、修理；完成上述工作后抽液清洗关节，缝合切口，加压包扎。

1.3.3 术后处理 生理盐水彻底冲洗关节腔，清理游离骨质及骨碎片等，弹力绷带包扎；常规行抗生素抗感染，冷敷患膝2～3 d，对发生关节积液、积血者，注射器抽尽；术后指导患者股四头肌功能锻炼，术后2 d 指导患者早期康复锻炼，鼓励早期下床活动。

1.4 观察指标 （1）围手术期指标：手术用时、住院时长、关节积液消退时间。（2）术前术后疼痛程度：于术前、术后1 d、术后1 周、术后1 个月以数字疼痛分级法（NRS）进行评估，共0～10 分，其中0 分表示无痛，1～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛，评分越高，疼痛越重。（3）术前术后炎症介质：于术前、术后1 d、术后1 周、术后1 个月采集清晨空腹静脉血3 ml，离心处理，离心半径为13.5 cm，离心速率为2 500 rpm，离心时间为15 min，取上清液，保存于-70℃条件下，备用。采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平，全自动酶标仪及配套试剂盒购自美国贝克曼库尔特公司，所有操作均严格遵循试剂盒说明书，符合规范。（4）膝关节功能：使用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）量表与Lysholm 膝关节功能评分系统评估术前及术后3 个月、6 个月两组膝关节功能，WOMAC 量表包括僵硬、关节疼痛、躯体功能等方面，只针对病变膝关节，共24 条，以每条0～4 分计分，评分越高，膝关节功能越差；Lysholm 评分包括负重、稳定性、下蹲、跛行、疼痛度等项，共0～100 分，膝关节功能恢复与分值成正比。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 软件分析数据，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料以%表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较 A 组手术用时、术后住院时长、关节积液消退时间均短于B 组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 n 手术用时（min）关节积液消退时间（d）A 组B 组术后住院时长（d）42 41 t P 40.01±6.57 58.36±8.12 11.331 0.000 6.25±1.13 8.07±2.02 5.082 0.000 5.58±1.40 7.04±2.13 3.699 0.000

2.2 两组术前术后炎症介质水平比较 两组术前血清TNF-α、IL-6 水平比较无明显差异（P＞0.05）；术后1 d、术后1 周、术后1 个月A 组血清TNF-α、IL-6 水平均低于B 组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前术后炎症介质水平比较（pg/ml，±s）

表2 两组术前术后炎症介质水平比较（pg/ml，±s）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

指标 组别 n 术前 术后1 d 术后1 周 术后1 个月TNF-αA 组B 组42 41 t P IL-6A 组B 组42 41 t P 35.57±5.41 36.18±6.06 0.484 0.630 68.12±10.58 66.59±12.14 0.613 0.542 52.11±8.92*67.49±10.77*7.093 0.000 86.53±14.46*108.22±18.20*6.019 0.000 36.03±6.54*48.96±9.36*7.310 0.000 62.38±11.52*78.74±14.05*5.807 0.000 14.83±3.81*20.47±5.12*5.703 0.000 20.25±6.23*31.19±8.08*6.918 0.000

2.3 两组术前术后膝关节功能比较 两组术前WOMAC、Lysholm 评分比较均无明显差异（P＞0.05）；术后3 个月、6 个月A 组WOMAC 评分均低于B 组，Lysholm 评分均高于B 组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术前术后膝关节功能比较（分，±s）

表3 两组术前术后膝关节功能比较（分，±s）

注：A 组脱落1 例，B 组脱落1 例，排除脱落病例。与同组术前相比，*P＜0.05。

组别 n WOMAC 评分术前 术后3 个月 术后6 个月Lysholm 评分术前 术后3 个月 术后6 个月A 组B 组41 40 t P 75.16±5.53 74.05±6.12 0.857 0.394 51.47±5.97*58.08±6.03*4.957 0.000 40.25±5.14*46.67±6.34*5.012 0.000 50.11±4.12 51.03±4.57 0.951 0.334 74.01±5.09*68.87±6.45*3.987 0.000 85.07±5.27*78.12±5.10*6.029 0.000

2.4 两组术前术后NRS 评分比较 两组术前NRS评分比较无显著差异（P＞0.05）；术后1 d、术后1周、术后1 个月A 组NRS 评分均低于B 组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术前术后NRS 评分比较（分，±s）

表4 两组术前术后NRS 评分比较（分，±s）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

组别 n 术前 术后1 d 术后1 周 术后1 个月A 组B 组42 41 t P 5.97±1.30 6.08±1.27 0.390 0.698 4.46±0.74*5.11±0.90*3.598 0.001 3.13±0.83*4.07±0.92*4.917 0.000 2.06±0.71*3.01±0.89*5.382 0.000

3 讨论

随着我国老龄化加剧，KOA 发病率逐年增高，研究显示，膝关节变性后，软骨脱落成游离体，刺激关节囊，促使机体分泌炎性介质，诱发炎症反应，加上中老年人机体素质下降，从而加重病情进展，因此有效清除游离体、变性组织并保护膝关节功能是手术治疗的关键[5～7]。积极探索较为安全、可靠的手术方式具有重要意义。

传统膝关节镜下广泛清理术通过灌洗液对膝关节进行充分灌洗，去除脱落游离体、软骨碎屑等，刨削变形软骨，修整损伤变形半月板与骨赘，刨削范围广，效果确切，但此术式可清除过多正常滑膜组织，影响关节功能，损伤软组织，延长患者恢复时间，影响预后[8～9]。邱宗雨等[10]与鲁林等[11]研究发现，膝关节镜下有限清理术可促进膝关节快速恢复，还可提高日常生活能力。本研究对KOA 患者实施膝关节镜下有限清理术发现，有限清理术可缩短手术用时及术后住院时长、关节积液消退时间，说明膝关节镜下有限清理术在精准清除游离体、病变组织后，未过度刨削半月板等组织，可缩短手术时间，对软组织等损伤小，可促进术后恢复。另外，本研究引入NRS 评分观察手术对疼痛的影响，结果显示术后1 d、术后1周、术后1 个月A 组NRS 评分均低于B 组（P＜0.05），说明膝关节镜下有限清理术对膝关节正常组织损害轻，可减轻术后疼痛。血清TNF-α、IL-6 是临床常见炎性因子，可有效反映机体炎症情况[12～13]。本研究还显示，术后1 d、术后1 周、术后1 个月A 组血清TNF-α、IL-6 水平均低于B 组（P＜0.05），说明膝关节镜下有限清理术能显著减轻手术操作导致的炎症应激反应，还能明显促进术后膝关节炎症消退。分析原因，主要是由精准医学、微创医学发展下，膝关节镜下有限清理术便可达到精确去除异常解剖结构（髁间棘增生、髌骨下缘骨赘等），去除游离半月板裂瓣，不打磨半月板，正常组织损伤小，从而减轻炎症与疼痛刺激，并为改善关节变形，提高关节活动度、加快术后膝关节功能恢复创造有利条件[14～15]，因而术后3 个月、6 个月A 组WOMAC 均评分低于B组，Lysholm 评分均高于B 组（P＜0.05），说明此术式在提高患者膝功能方面效果肯定。应用膝关节镜下有限清理术应注意术前确定患者X 线分级等级，Ⅱ级患者病情还处于发展阶段，病变组织模糊未定，避免影响治疗效果。

综上所述，与膝关节镜下广泛清理术治疗KOA患者比较，有限清理术可缩短手术用时，促进患者恢复，还可减轻术后疼痛，加快炎症消退，提高膝关节功能。