ICU颅脑外伤患者床旁盲插鼻肠管护理方案的循证构建及实施效果

刘 钰，吕明明，马 蓉

(上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市200120)

颅脑损伤是ICU常见的重症疾病，手术治疗后机体常处于高分解状态，加之手术引发的应激反应，导致机体对能量的消耗增加。颅脑损伤术后患者存在不同程度的意识障碍和吞咽障碍，导致日常饮食无法摄入或摄入不足，引发营养不良，病情严重者甚至出现压力性损伤和吸入肺炎，影响治疗效果的同时对患者健康和生命安全造成威胁[1]。因此，ICU重症患者实施早期营养干预，对改善患者胃肠功能，保证营养充分摄入至关重要。床旁盲插鼻肠管是一种有效的维持营养物质输入的途径，在临床广泛应用于重症患者早期营养干预中，可显著减少患者在治疗中的并发症，改善机体营养状态，但其对患者也是一种侵入性的操作，操作技术难度较大，易发生置管失败、脱管或堵管，引发治疗中并发症，严重影响治疗效果和预后[2]。本研究探讨颅脑外伤患者床旁盲插鼻肠管护理方案的循证构建及应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年4月1日～2021年4月30日我院ICU住院的118例颅脑外伤患者作为研究对象。纳入标准：经CT、磁共振成像检查及医生评估病情符合重症颅脑损伤；发病后24 h内入院治疗；ICU住院时间>3 d；格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)3～8分，检测持续时间>24 h；腋下体温36～37 ℃，呼吸16～18次/min，脉搏60～100次/min，血压收缩压90～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒张压60～90 mm Hg；患者家属对本研究知情同意，并签订知情同意书；本研究经医学伦理委员会批准同意。排除标准：合并凝血功能障碍、免疫功能障碍；发病时间超过24 h；心、肝、肾、肺等器官功能障碍；合并严重高血压、糖尿病或心脏疾病；既往有脑部手术病史；合并肠梗阻、肠穿孔；精神疾病史或家族精神疾病史；患者家属对本研究内容无法理解，不配合本研究。根据倾向性评估结果将患者分为对照组和观察组各59例。对照组男28例、女31例，年龄(46.37±3.48)岁；GCS评分(4.38±1.15)分；急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分(22.49±5.49)分。观察组男33例、女26例，年龄(46.87±3.29)岁；GCS评分(4.67±1.27)分；APACHEⅡ评分(22.74±5.19)分。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 床旁盲插鼻肠管：选取CH10复尔凯罗旋形鼻肠管，插管前评估患者有无禁忌证，在无禁忌证的情况下准备实施。检查、清洁鼻腔，协助患者抬高床头30°，测量插入管道长度，自耳垂至鼻尖，鼻尖至剑突的距离为第一标记，总长度为55 cm，然后做第二标记，在上次测量距离加50 cm处，总长度为105 cm。对管道进行润滑后缓慢插入咽喉，同时抬起患者下颌骨，使其靠近胸骨柄，继续缓慢插入，直至达到第一标记位置，由2名护理人员确认导管是否在胃内，确定在胃内后固定导管，行腹部X线检查确定导管在空肠内后即撤去导丝，实施早期肠内营养[3]。

1.2.1 对照组 采取床旁盲插鼻肠管常规护理。插管前全面评估患者病情，保持生命体征稳定，插管过程按照具体操作流程和步骤实施，对插管过程中出现的异常情况及时处理，插管完毕后做好清洁和固定。

1.2.2 观察组 采取循证构建的床旁盲插鼻肠管护理方案。①总结证据：根据患者病情、以往实施干预措施、结局指标等收集各项证据项目，选取其中的关键词输入知网、万方等网站进行检索，通过检索、筛查及评价，确定需要相关文献5篇，由专家评估文献的真实性并进行分析、讨论，决定选取文献的具体种类，并从相关内容中总结5条证据内容[4]。主要包括床旁盲插鼻肠管具有较大的难度，首次置管成功率较低；在置管过程中患者发生呕吐、反流、误吸等不良反应可能性较高；护理人员对插管护理缺乏重视；在置管期间非计划拔管、脱管及堵管的发生率较高；易出现喂养不耐受、腹泻、腹胀[5]。②制订护理目标：提高护理人员专业知识及技术操作能力，提高首次置管成功率；减少置管期间不良反应及并发症的发生；降低脱管及堵管的发生率；保证营养液顺利输入，提高患者喂养耐受程度。③实施循证床旁盲插鼻肠管护理方案：a.培训和考核。科室定期组织床旁学习盲插鼻肠管专业护理知识，并进行视频插管技术操作训练，在学习和训练后进行相应考核，保证科室护理人员掌握床旁盲插鼻肠管专业护理知识，熟练操作插管技术和技巧。b.护理质量检查。营养支持前评估：评估护理人员是否知晓并明确早期肠内营养的具体流程，采用NRS2002评估一定周期内患者是否存在营养不良风险；保证床头饮食牌与医嘱相符[6]。营养支持操作流程检查：在实施营养支持过程中是否将床头抬高30°～45°；角度辨识表示是否明确；实施鼻饲前是否确认鼻饲管的位置，标记刻度是否正确，是否详细记录和评估；责任护士是否明确营养液摄入总量，输注速度；鼻肠管是否妥善固定，评估鼻面部是否出现压力性损伤；是否使用专业的营养液输注管路；是否在固定时间内更换输液管和注射器；是否定期检查营养液输注泵；是否检查营养液的使用日期；是否将不同药物进行分类管饲，是否在给药前后冲洗胃管。并发症控制：护理人员是否明确胃残余量200 ml以上处理流程，每4～6 h评估1次胃残余量；是否制订导管移位、堵管的应急预案，保证每4～6 h进行1次冲管；是否明确早期肠内营养并发症。c.不良反应预防护理。插管成功后根据患者具体情况制订个性化、标准化的肠内营养流程，护理人员能够根据流程执行操作，喂养原则为低浓度、小剂量及缓慢摄入，并根据耐受程度逐渐增加剂量，增加喂养间隔时间，保持营养液的摄入温度，取半坐卧位实施鼻饲。d.不良事件预防和控制。鼻肠管置管后应妥善固定。对躁动患者通知医生给予镇静药物，制订导管移位、堵管的应激预案，事件发生时能够准确、有效应对。在置管营养液输注期间，若患者出现呛咳、呼吸急促症状，应立即停止营养液摄入，评估导管位置，若出现异常及时调整[7]。

1.3 评价指标 ①比较两组护理前后免疫指标、营养指标。免疫指标包括总淋巴细胞计数(TLC)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)。营养指标包括血红蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)。②比较两组护理效果和临床指标改善时间。护理效果包括首次置管成功、堵管、脱管、导管移位。临床指标改善时间包括达到全量胃肠营养时间、机械通气时间、ICU住院时间。③比较两组并发症发生率，包括误吸、反流、腹胀、腹泻、鼻黏膜损伤。

2 结果

2.1 两组护理前后免疫指标、营养指标比较 见表1。

表1 两组护理前后免疫指标、营养指标比较

2.2 两组护理效果和临床指标改善时间比较 见表2。

表2 两组护理效果和临床指标改善时间比较

2.3 两组并发症发生率比较 见表3。

表3 两组并发症发生率比较(例)

3 讨论

重症颅脑损伤主要指在外界直接或间接的作用下，脑组织受到严重创伤，损伤的位置可涉及头皮、颅骨及脑组织等。临床主要表现为意识障碍、恶心、呕吐及抽搐等，大部分患者病情危重，进行有效急救后需要在ICU维持病情稳定。一般病程较长，患者长期处于昏迷状态，无法有效保证营养摄入，机体处于高分解代谢状态，导致能量快速消耗，患者易出现不良反应。随着临床护理的发展，盲插鼻肠管代替鼻胃管应用于多种疾病导致营养不良患者的治疗中，其能够改善机体营养状态，降低胃潴留、消化道出血及肺部感染的发生率。但盲插鼻肠管操作过程较复杂，插管难度较大，若护理人员对专业知识掌握不全、技术操作不熟练，极易增加二次插管的发生率。在置管期间，如果不强化管路管理、不重视营养支持输注，可能发生堵管、脱管，增加并发症发生率的同时影响治疗效果。

循证护理又称实证护理，其在应用中重点强调护理工作的特定化、具体化问题，结合存在较高价值的科研临床及临床实际工作经验，根据患者实际病情结合间接经验和直接经验，以患者为中心，为其提供科学、有效、优质的护理服务，改善治疗效果[8]。本研究结果显示，观察组护理效果优于对照组(P<0.05)，临床指标改善时间短于对照组(P<0.05)，并发症发生率低于对照组(P<0.05)，与周鹏等[9]研究结果一致。分析原因：通过实施循证构建床旁盲插鼻肠管护理方案，组建干预实施小组，提升护理人员的综合素质和能力，提升护理工作质量；明确ICU重症颅脑损伤患者在床旁盲插鼻肠管过程中存在的不良问题，制订针对性的护理目标及护理方案，通过检查和评估营养支持操作流程、控制并发症、预防不良反应、控制不良事件等，减少治疗过程中并发症和不良事件(堵管、脱管等)的发生，提高护理效果的同时促进病情快速恢复，缩短临床指标改善时间[10]。本研究结果显示，观察组护理后免疫指标、营养指标优于对照组(P<0.05)，与高玉兰等[11]研究结果一致。分析原因：实施循证构建的床旁盲插鼻肠管护理方案，不仅保证首次置管成功率，减少并发症及不良事件，而且保证了鼻肠管使用的有效性，护理人员通过提升自身能力，避免营养液摄入过程中患者发生不良反应，保证机体充分营养摄入的同时增强免疫能力，促进免疫指标和营养指标改善[12]。

综上所述，循证构建床旁盲插鼻肠管护理方案可减少ICU颅脑外伤患者置管并发症，护理效果显著，提高首次置管成功率，减少置换引发的不良事件和不良反应，保证营养液充分摄入的同时改善机体营养状况，为病情治疗和康复提供重要支持，改善预后，值得临床推广。