定位器辅助经皮椎间孔镜BEIS技术对腰椎间盘突出症患者术后康复效果的影响

王振龙，张祖强，刘 勇，赵仕洪

（1西南医科大学附属中医医院骨伤科，四川泸州 646000；2四川省兴文县人民医院外三科，四川宜宾 644400）

腰椎间盘突出症是导致患者出现坐骨神经痛或腰痛的主要原因，对其生活质量影响较大[1]。临床工作中，主要治疗方案分为保守治疗和外科手术治疗，前者包括运动疗法、手法治疗和腰椎牵引等，后者则包括经皮椎间孔镜椎间盘切除术或椎板开窗术等外科手术。对于长期保守治疗但疗效不佳的患者应行手术治疗[2-3]。近年来逐渐发展的微创手术克服了既往椎板开窗术等传统术式组织创伤大、康复周期缓慢等缺点，在减少手术创伤、促进术后康复方面具有独特优势。其中，经皮椎间孔镜手术是其中相对成熟的一种术式[4-5]，此技术可在硬膜囊和神经根腹侧进行有效减压[6-7]。本研究对腰椎间盘突出症患者采用经皮椎间孔镜引导下宽视野、简易、即刻手术（Broad easy immediate surgery，BEIS）治疗，并结合自制简易定位器对手术过程进行改良，旨在分析椎板开窗术与定位器辅助经皮椎间孔镜BEIS手术对患者康复效果的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018 年12 月—2020 年6月西南医科大学附属中医医院收治的94例腰椎间盘突出症患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄>18 岁；（2）结合病史及影像学检查诊断为单节段腰椎间盘突出症，未接受手术治疗；（3）既往接受过3个月以上正规的保守治疗，但效果不理想者；（4）患者及家属知情同意。排除标准：（1）双侧或多节段腰椎间盘突出；（2）合并腰椎管狭窄、脊柱退变等其他腰椎疾病引起的腰腿疼痛；（3）有腰椎手术史；（4）合并代谢性骨疾病、骨质疏松症、骨软化症等手术禁忌证；（5）存在严重出血性疾病；（6）重要器官功能不全。采用随机数字表法随机将患者分为对照组与观察组。其中对照组47 例，接受椎板开窗术治疗，患者年龄24～70岁，平均（45.52±11.74）岁；男性20 例，女性27 例；病理分型：游离型3 例，脱出型4 例，突出型40 例；病变节段：L5-S114 例，L4-526 例，L3-47 例。观察组47 例，接受定位器辅助的经皮椎间孔镜BEIS 技术治疗，患者年龄22～74 岁，平均（45.23±10.95）岁；男性22 例，女性25 例；病理分型：游离型5 例，脱出型7 例，突出型35 例；病变节段：L5-S112 例，L4-528 例，L3-47 例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组对照组行椎板开窗术：患者侧卧，暴露腰部皮肤，垫高腰部，腰椎稍凸向患侧，采用全身麻醉，采用后正中切口，对皮下组织逐层分离，沿椎板和棘突的患侧缘剥离骶脊肌，使病变节段的关节突关节和上下椎板得以暴露，直径约1 cm 骨窗利用枪状钳将部分椎板咬除形成，进而将硬膜外黄韧带分离并切除，神经根在显微镜下牵拉至硬脊膜内侧，使病变椎间盘组织得以充分暴露，纤维环、后纵韧带被尖刀切开后将突出的髓核摘除，对神经根与椎管进行探查，冲洗，止血，留置引流管，逐层缝合。

1.2.2 观察组 观察组行经皮椎间孔镜BEIS 技术治疗：患者侧卧，暴露腰部皮肤，垫高腰部，腰椎稍凸向患侧，利用定位器在C 臂X 光下对病变椎间隙进行定位的同时标记穿刺点，采用旁正中线切口，常规消毒铺巾后利用穿刺针在标记点逐层局部浸润麻醉；置入细导丝并以其为中心约0.7 cm处将皮肤切开，随后扩大软组织形成通道，沿此向椎间孔置入TOM 针，缓慢使其敲砸进入下位椎体的上关节突顶点处的骨质，分别置入4.0 ～ 8.0 mm 的安全磨钻进行扩大，使侧隐窝也逐渐增大，并磨除部分上关节突，再将工作套管与椎间孔镜置入，目视神经根并将其钝性分离，松解神经根，钳夹剔除周围粘连组织，最后将椎间盘髓核进行切除，取出所有位于神经根周围的挤压物，完全解除硬膜囊和神经根的压迫，逐层缝合。

1.3 观察指标（1）住院时间、手术时间、术中透视次数、术中出血量、切口长度；（2）术后不同并发症的发生率；（3）以Oswestry 功能障碍指数[8]（ODI）反映运动功能，各项0～5 分，共10 项，功能障碍越严重评分越高；（4）以视觉模拟评分法[9]（VAS）反映疼痛情况，0～10 分对应疼痛从轻到重，疼痛越剧烈评分越高；（5）以简明健康状况调查表[10]（SF-36）反映生活质量，包括生理功能、躯体疼痛等8 个维度，评分越高表明生活质量越好。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比采用t检验，组内比较采用方差检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较观察组的住院时间较对照组缩短，切口长度与术中出血量较对照组明显减小，而透视次数明显增多，手术时间明显增加（P<0.05），见表1。

表1 两组患者住院时间及手术情况比较（±s）

表1 两组患者住院时间及手术情况比较（±s）

组别对照组（n=47）观察组（n=47）tP住院时间/d 6.80±1.35 5.62±1.25 4.372 0.012切口长度/mm 4.18±0.73 0.93±0.19 19.253<0.001透视次数/次3.25±0.84 15.27±3.65 9.294 0.007手术时间/min 61.74±10.16 77.05±11.73 5.136 0.009术中出血量/mL 41.87±11.49 12.54±4.73 14.496<0.001

2.2 两组患者术后并发症情况比较两组患者腰背部疼痛、脑脊液漏、切口感染、血肿等并发症的发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较/例（%）

2.3 两组患者运动功能比较与治疗前相比，两组的ODI 评分明显提高，且观察组术后3 个月、6 个月的ODI评分明显低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者术后运动功能比较（±s，分）

表3 两组患者术后运动功能比较（±s，分）

ODI评分组别F P对照组（n=47）观察组（n=47）84.151 75.436<0.001<0.001 tP术前41.63±10.35 43.17±11.52 1.335 0.286术后3个月8.76±2.37 7.82±2.43 5.982<0.001术后6个月3.92±1.83 3.54±1.76 7.143<0.001

2.4 两组患者术后疼痛情况比较与治疗前相比，两组的VAS 评分明显改善，且观察组术后24 h、1 周VAS评分明显低于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组患者术后疼痛评分比较（±s，分）

疼痛评分组别F P术前术后24 h 术后1周术后3个月对照组（n=47）观察组（n=47）44.921 59.614<0.001<0.001 tP 8.36±0.48 8.29±0.47 2.458 0.354 4.62±0.53 3.54±0.49 6.257<0.001 2.79±0.43 1.42±0.37 5.982<0.001 1.21±0.24 1.20±0.21 1.982 0.856

2.5 两组患者生活质量比较与治疗前相比，两组的SF-36 评分均明显改善，且观察组术后3 个月、6 个月SF-36评分明显高于对照组（P<0.05），见表5。

表5 两组患者术后生活质量比较（±s，分）

表5 两组患者术后生活质量比较（±s，分）

SF-36评分组别F P对照组（n=47）观察组（n=47）61.427 58.193<0.001<0.001 tP术前52.16±6.75 53.43±6.41 3.289 0.985术后3个月62.52±9.14 68.16±9.27 7.612<0.001术后6个月76.75±13.38 84.13±12.34 6.883<0.001

3 讨论

腰椎间盘退变后炎症刺激和椎管内机械性压迫是导致腰椎间盘突出症患者出现腰腿疼痛的关键原因[11]，传统椎板开窗术减压彻底，能够通过较大的手术视野实现髓核的直视下摘除，从而最大可能减轻椎管内病变椎间盘的压迫，使患者的疼痛症状得以减轻[12]。但由于椎板开窗术需对关节突和椎板上的组织进行剥离，因此手术创伤大，术中出血多，且因部分椎板的切除使患者术后脊柱不稳的风险增高。此外，较大创伤导致的炎性物质聚集和刺激会增加术后粘连风险，腰椎不稳、椎间隙减少等使脊柱稳定性破坏风险增高，显露硬膜囊和神经根的暴露操作可能引起脑脊液漏和神经损伤，可导致患者残留远期后遗症[13-14]。

随着脊柱外科内镜技术的发展和微创理念的普及，椎间孔镜技术在创伤少、并发症少、疗效好、术后恢复快等方面的优点愈加凸显[15]。BEIS 技术是对传统椎间孔镜技术进行的改良，通过将穿刺轨迹的头倾角度加大至60°～ 70°，使扩孔保持在椎管中央，重点在于透视中的正位像达到棘突连线，扩大了手术视野，提高了术中扩展性，同时增加手术适应证，该技术可应用于几乎所有类型椎间盘突出症。与传统手术不同的是，BEIS 技术在局麻下操作，降低了麻醉意外的风险，而手术切口采用侧后方入路，避免了对椎旁韧带和肌肉的剥离，也减轻了对神经根的干扰，保证脊柱的稳定性[16-18]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组患者的住院时间缩短，切口长度与术中出血量明显减小，而透视次数和手术时间则明显增加；与治疗前相比，两组的ODI、VAS 评分和SF-36 评分均明显改善，且观察组术后24 h、1 周的VAS 评分明显降低。此外，在术后3 个月、6 个月，观察组的ODI 评分明显较低，SF-36 评分明显较高。邓信昌等[19]报道了椎间孔镜应用于腰椎间盘突出症患者具有加快术后康复速度的优势，这与本研究结果一致。相较于传统的杨氏技术( Yeung endoscopic spine sur⁃gery,YESS)技术[20]和托马斯技术(Thomas hoogland en⁃doscopic spine system，THESSYS)技术[21-22]，在治疗椎间盘突出症患者中应用椎间孔镜BEIS技术更有利于患者康复，减轻疼痛症状，进而改善生活质量。此外，本研究结果还显示，对照组与观察组的并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），今后尚需进一步增加样本量进行深入探究。由于椎间孔镜BEIS技术所形成的组织切口小，因此操作难度有所增大，对术者要求更高。由于该技术不能实现病变节段的直视，所以需要术中透视进行准确定位[23-24]。既往有研究报道，对椎间盘突出症患者使用椎间孔镜行BEIS 技术通常需进行25 次左右术中透视[25]。本研究中观察组患者均采用定位器辅助定位，置针过程中，通过透视确定病变椎间隙后再置入TOM 针，操作更加简便，且提高了定位准确性，平均透视次数约16次。

通过回顾性分析本研究患者的手术资料，并结合文献总结相关经验如下：（1）建立通道：使用骨钻对上关节突腹侧逐级扇形进行打磨，扩孔必须到达椎管中央至3 区内口处。其优势在于不仅能增加椎间孔镜的自由摆动度，满足手术操作需求，还能同步实现侧隐窝及椎间孔的扩大成形，从而减轻对神经根的骨性压迫。（2）清理通道：使用髓核钳由外而内逐层清理，探查时应由尾端至头端，由腹侧至背侧清理神经根，避免软组织碎片或碎骨块遗留形成二次压迫。（3）通道止血：射频止血时避免对神经根的反复刺激，一般使用止血海绵压迫并引流，必要时开放切开，以防止硬膜外血肿压迫神经根，引起术后并发症。（4）韧带成形术：术中应尽可能避免纤维环和韧带的大范围切除，二者是维持脊柱后柱结构稳定的重要组织，因此必要时需对其进行修补成形，将有利于促进患者术后康复。

综上所述，对腰椎间盘突出症患者应用经皮椎间孔镜BEIS技术能够减小手术创伤、促进术后恢复，并且对提高患者运动功能和生活质量具有积极意义，具有创伤少、术后功能恢复快的优势，同时定位器辅助有利于提高定位准确性，值得临床推广应用。