右美托咪定联合丙泊酚对急性主动脉夹层患者镇静镇痛的效果评价

闫 波，郑荣耀，杨东亮，张全梅

（1新疆医科大学第一附属医院药学部，乌鲁木齐 830054）

主动脉夹层（Aortic dissection,AD）是由多种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴延伸的心血管急症，患者常伴有剧烈性撕裂样疼痛。高血压是引发主动脉夹层断裂，诱发血肿产生的重要危险因素,若不能得到及时有效的治疗，患者的死亡率较高[1-2]。随着我国高血压患者的增多，主动脉夹层的发病率呈逐年升高趋势，急性期AD 患者需要及时就医加强术前管理，通过监测和调节患者血流动力学参数，可降低患者围手术期手术的风险以及术后并发症的发生[3]。患者由于疼痛和对手术的恐惧心理，容易造成血压异常升高，故在手术前需要进行镇痛镇静处理。丙泊酚具有镇定催眠作用，是一种全身麻醉的药，也是急诊主动脉夹层患者常用的镇静药物，目前欧洲和美国的主动脉夹层治疗指南中推荐其作为基础性麻醉镇静药物[4]。右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动药，常用于诱导和维持全身麻醉状态，是急诊和ICU常用的镇静药物[5-7]。有研究发现右美托咪定与其他镇静镇痛药物联合使用时，具有良好的协同效应，能减少降压药、麻醉药物的使用剂量，达到保护患者认知功能的效果[8-9]。本研究对比研究右美托咪定联合丙泊酚的给药方案，对急诊期主动脉夹层患者镇静镇痛的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年7 月-2021 年6 月新疆医科大学第一附属医院心脏中心收治的170 例急性期的主动脉夹层患者为研究对象，随机分为两组，其中对照组84 例，男性40 例，女性44 例，年龄45～76 岁，平均年龄（57.26±3.21）岁；体质指数（body mass in⁃dex, BMI）17～26 kg/m2，平均BMI（20.59±1.35）kg/m2；起病至送入急诊时间3.5～23.0 h，平均时间（11.54±2.35）h；主动脉夹层分型，Stanford A 型12 例，Stanford B型72例；合并原发性高血压60例，糖尿病24例。试验组86 例，男性46 例，女性40 例，年龄41～77 岁，平均年龄（56.45±5.34）岁；BMI 18～26 kg/m2，平均BMI（21.25±1.54）kg/m2；起病至送入急诊时间2.0～23.0 h，平均时间（12.64±2.78）h；主动脉夹层分型，Stanford A型10 例，Stanford B 型76 例；合并原发性高血压56例，糖尿病30 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究通过新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会审批（K202201-15），患者或家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准（1）2018 年7 月-2021 年6 月就诊并入住本院的患者；（2）经本院临床诊断为主动脉夹层的患者；（3）需要采取丙泊酚、右美托咪定进行镇静镇痛治疗的患者；（4）仅采用吗啡和地尔硫卓进行镇痛和控制血压的患者；（5）肝肾功能正常的患者；（6）患者或患者家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准（1）非2018年7月-2021年6月就诊，或未收治入院的患者；（2）诊断为非主动脉夹层患者；（3）中途因特殊情况，改变原有治疗方案的患者；（4）心电图、血常规、肝功能、肾功能等检查出现明显异常的患者；（5）存在沟通交流障碍或者精神疾病的患者；（6）临床诊断不需要采取镇静镇痛治疗的患者；（7）对相关药物存在过敏反应的患者；（8）本人或者家属不同意、未签署知情同意书、中途主动退出或出现死亡的患者。

1.3 方法患者入院后常规卧床休息，心电监护，建立静脉通道，测定生命体征和血气指标，给予吗啡（青海制药厂，规格：10 mg/支，批号：H20010316）5 mg 静脉泵注。试验组、对照组患者分别以0～5 mg/h 和0～10 μg·kg-1·h-1的速度静脉泵注吗啡和地尔硫卓（高田制药株式会社，批号：J20110049），控制患者的镇静（Ramsay）评分[10]处于2～4分的镇静满意状态。

1.3.1 对照组患者静脉注射丙泊酚（阿斯利康制药公司，批号H20180535）2.5 mg/kg 体重，1 h 后追加注射丙泊酚1 mg/kg体重。

1.3.1 试验组患者10 min 内缓慢静脉泵注右美托咪定（扬子江制药公司，批号H20183220）1 μg/kg 体重，随后静脉注射丙泊酚2 mg/kg体重。

1.4 观察指标

1.4.1 两组患者观察指标的测定 在患者入院用药前、入院用药后10 min、用药后4、12 和24 h 监测患者血压、心率和呼吸频率。记录两组患者镇痛药物（吗啡）和降压药物（地尔硫卓）的使用剂量。

1.4.2 两组患者镇痛效果评价 采用视觉模拟评分法（VAS）[11]评价两组患者在住院时、入院用药后10 min、入院后4、12 和24 h 的疼痛程度，得分0～10 分，其中0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.4.3 两组患者镇静效果评价采用Ramsay 评分[12]对两组患者在住院时、入院用药后10 min、入院后4、12和24 h 的镇静状况进行评估，总分为6 分，其中1 分为镇静无效，2～4分为镇静效果满意，5～6分为镇静过度。

1.4.4 两组患者认知情况评价采用简易精神状态检查量表（MMSE）[13]观察两组患者主动脉夹层患者的谵妄发生状况，评价患者入院时和入院后24 h 的认知情况，该量表由30 个问题构成，包括回忆水平、语言水平、记忆水平、注意力、定向能力和计算能力等方面内容，每题1分，总分共计30分。

1.4.5 两组患者不良反应发生情况 记录两组患者中发生低血压（血压<90 mmHg）、心动过缓（心率<55 次/min）、呼吸抑制（呼吸频率<9 次/min）、低体温寒颤的发生情况。

1.5 统计学处理采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心肺功能指标的比较与对照组患者在入院时和入院用药10 min 后比较，试验组患者平均动脉压、心率和呼吸频率差异无统计学意义（P>0.05）；用药后4、12和24 h，试验组患者平均动脉压和心率均降低，呼吸频率升高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组主动脉夹层患者间的血流动力学指标（±s）

表1 两组主动脉夹层患者间的血流动力学指标（±s）

注：与对照组比较，*P<0.05。

指标t P平均动脉压/mmHg心率/（次/min）呼吸频率/（次/min）时间入院时用药后10 min用药后4 h用药后12 h用药后24 h入院时用药后10 min用药后4 h用药后12 h用药后24 h入院时用药后10 min用药后4 h用药后12 h用药后24 h对照组（n=84）134.85±12.31 134.25±11.35 123.58±9.65 119.59±9.05 112.85±8.59 85.46±18.07 78.99±15.73 72.37±7.48 68.96±5.73 65.31±4.65 21.04±2.35 19.15±2.25 16.77±2.19 16.39±2.16 15.87±2.65试验组（n=86）135.47±13.13 134.16±11.59 113.57±10.25*104.27±9.86*98.58±9.36*88.86±19.78 80.17±17.63 63.63±3.67*58.78±2.35*57.73±1.56*21.16±2.38 19.58±2.64 19.59±2.16*19.22±2.09*18.05±1.94*0.82 0.97<0.001<0.001<0.001 0.41 0.74<0.001<0.001<0.001 0.82 0.42<0.001<0.001<0.001 0.22 0.04 4.63 7.46 7.31 0.83 0.33 6.86 6.48 7.59 0.23 0.80 5.97 6.13 4.33

2.2 两组患者吗啡和地尔硫卓使用剂量的比较与对照组比较，试验组患者吗啡和地尔硫卓使用剂量减小，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者吗啡和地尔硫卓使用剂量的比较（±s）

表2 两组患者吗啡和地尔硫卓使用剂量的比较（±s）

注：与对照组比较，*P<0.05。

组别对照组试验组例数84 86 tP地尔硫卓用量/（μg·kg-1·h-1）95.45±13.42 61.27±11.05*12.93<0.001吗啡用量/（mg/h）54.85±8.54 37.19±7.15*10.34<0.001

2.3 两组患者VAS 和Ramsay 评分的比较入院时与入院用药10 min后两组患者VAS评分和Ramsay评分差异无统计学意义（P>0.05）；与对照组用药后4、12 和24 h 比较，试验组患者3 个时间节点的VAS 和Ramsay 评分均降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组主动脉夹层患者间的VAS和Ramsay评分（±s，分）

表3 两组主动脉夹层患者间的VAS和Ramsay评分（±s，分）

注：与对照组比较，*P<0.05。

VAS评分Ramsay评分组别入院时入院时对照组试验组例数8 4用药后24 h 3.41±0.46 2.95±0.59*4.01<0.001 86 tP 8.05±0.74 8.09±0.64 0.27 0.79用药后10 min 5.54±0.54 5.35±0.34 1.95 0.06用药后4 h 4.34±0.58 2.90±0.64*10.86<0.001用药后12 h 4.21±0.61 2.36±0.54*14.81<0.001用药后24 h 3.11±0.30 1.95±0.23*15.16<0.001 1.35±0.46 1.46±0.49 1.07 0.29用药后10 min 2.06±0.69 2.10±0.62 0.37 0.71用药后4 h 4.83±0.55 3.38±0.54*12.26<0.001用药后12 h 3.52±0.59 2.67±0.48*7.27<0.001

2.4 两组患者谵妄发生状况和MMSE 评分的比较

与对照组比较，试验组患者入院24 h 内谵妄发生率差异无统计学意义（P>0.05），24 hMMSE 评分升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组主动脉夹层患者间的谵妄发生率和精神状况评分

2.5 两组患者不良反应发生情况的比较两组主动脉夹层患者不良反应发生情况差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组主动脉夹层患者间的不良反应情况/例(%)

3 讨论

急性AD 发病率较其他心血管急症偏低，但有发病急、进展快、病死率高的特征。其每年发病率约为每百万人中5～30 例。如不经有效治疗，该病24 h 死亡率达25%，48 h 死亡率至50%，1 周内死亡率升至70%，3 个月死亡率可高达90%[14-16]。高血压作为该病最常见且极其重要危险因素，易受患者的疼痛和恐惧情绪激惹，进一步增加死亡风险[17]。因此，对入院患者进行早期镇静镇痛非常重要。

既往临床治疗上常用吗啡和地尔硫卓进行镇痛和血压的控制，但患者容易反复出现疼痛，且药物的大剂量蓄积甚至会触发呼吸抑制[18]。丙泊酚是临床常用的镇静药物，虽具有较好的抗焦虑、肌肉放松和镇静效果，但在短时间内大量静脉推注时，或者较长时间使用时，亦会引起患者的呼吸抑制和耐药[19]，因此有研究推荐，在对患者进行术前的辅助镇静治疗时，应选择多种药物联合给药的方案[20]。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑及抑制交感和应激反应的作用，已广泛应用于临床麻醉，研究发现其能稳定AD患者的血压和心率[21]，临床药学研究发现其的抗焦虑、镇静镇痛作用具有剂量依赖性，减少镇静镇痛药物用量时不易引起患者呼吸抑制，在麻醉前应用右美托咪定可较好地控制血流动力学，减轻心肌缺血的风险[22-23]。

本研究试验组患者采用右美托咪定和丙泊酚的联合给药方案后，血流动力学参数（平均动脉压、心率和呼吸频率），比单独给予丙泊酚的对照组更加稳定，疼痛评分、镇定效果也更优，证明右美托咪定具有良好的协同镇静镇痛作用。Cheng等[20]的多中心随机对照研究发现，右美托咪定能降低65 岁以上老年患者手术后出现认知功能障碍的风险，这与本研究的结果类似。本研究两组患者谵妄的发生率未有明显差异，这与联用药物的种类以及样本量的大小不同有关，但本研究试验组患者谵妄发生率更低，用药24 h后患者MMSE 评分较对照组更优，说明右美托咪定能够改善患者脑氧代谢，起到保护脑神经的作用。

右美托咪定和丙泊酚的联合治疗方案能够有效保护急性期主动脉夹层患者认知功能，临床治疗效果更优，将来可扩大样本量验证此联合用药方案的临床效果，进一步优化两种药物的使用剂量，为主动脉夹层患者提供更合适的治疗方案。