应用Mini Ilizarov外固定支架治疗大龄儿童先天性并指畸形*

谭玉忠，田 林，崔留超，程小军，艾克拜尔·亚森，李发祥，郑 云

(重庆长城医院创伤修复显微外科中心，重庆 400040)

先天性并指畸形是小儿常见手部畸形疾病，发病率仅次于多指畸形，严重影响患儿手指外观及活动功能，而且对其心理健康也存在一定的负面影响。进行手术治疗的目的是手指分离，皮肤覆盖，指蹼重建。其中皮肤覆盖使指体皮肤短缺，分指时需要植皮，植皮则存在发生皮片坏死、皮肤挛缩、供区损伤等风险，需解决皮肤短缺的问题。既往常使用皮肤扩张器，先行扩张再分指[1]或自制克氏针牵张分指[2]。自1989年Ilizarov等系统阐述了牵拉成骨技术修复肢体损伤过程中的张力-应力法则后，该技术已在世界范围内得到充分认可[3-4]。皮肤、血管和骨骼肌等软组织在机械应力作用下同样具有再生能力[5-7]，称为牵拉成组织。本研究选取采用Mini Ilizarov外固定支架治疗的大龄儿童先天性并指畸形患儿7例，达到了不植皮进行分指，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 采用回顾性方法选取2019年1月至2021年11月本院收治的采用Mini Ilizarov外固定支架治疗的大龄儿童先天性并指畸形患儿7例，其中男3例，女4例；年龄10～16岁，平均(13.6±2.2)岁；左手3例，右手4例，均为中环指先天性并指，单纯性完全并指5例，普通复杂并指2例。

1.1.2纳入标准 (1)年龄10～16岁；(2)完全性并指畸形及普通复杂并指[8]；(3)皮肤不足需植皮的并指；(4)皮肤完整无局部感染；(5)手指屈伸活动好，无关节僵硬；(6)拒绝植皮，配合治疗的患者。

1.1.3排除标准 (1)复合性复杂并指；(2)不需要植皮的并指；(3)存在局部感染；(4)对外观无要求可植皮的并指；(5)其他不愿意采用本研究治疗方案的患者。

1.2方法

1.2.1手术方法 采用臂丛麻醉，气性止血带应用下采用Mini Ilizarov外固定支架安装在中环指上，Mini Ilizarov外固定支架由多种螺纹杆和固定件(锁定垫片)、内外螺纹连接板及克氏针等组成。灵活组装外固定支架构型[9]。采用克氏针和在中环指近节及中节指骨中远段及末节侧方避开肌腱，钻入3枚1.2克氏针外固定连接板固定克氏针形成连接组块，用连接杆将外固定组块连接，在手掌部第3、4掌骨避开伸肌腱安装克氏针及固定组块，连接杆将掌骨、近节指骨及中节指骨外固定组块贯穿连接固定后在手背及指体指端安装牵拉连杆和关节器，安装完毕后在中环指末节指骨融合处切开皮肤，用微动力摆锯截骨使骨块分离，然后缝合伤口，支架安装完毕后调试牵引螺母可见指体向两侧牵引顺利。包扎伤口术毕。第2次手术仍在臂丛麻醉下分指手术，并指分指手术常采用五边形皮瓣指蹼重建[10]，并指皮肤“Z”字形切口，保护血管神经分离皮瓣，使相连的两手指分开，如远指间关节因为关节畸形不匹配，给予1.0克氏针固定稳定指间关节，“Z”字形切口时注意使手指掌侧、背侧的三角形皮瓣能够准确对合，避免引起瘢痕挛缩。术中手指掌侧、背侧的三角形皮瓣无张力缝合，用凡士林纱布覆盖伤口，无菌敷料适当包扎减少出血，无须采用石膏固定。

1.2.2术后处理 术后预防性抗生素应用，给予针道护理，术后3 d开始进行牵张，第1周近、远端同时牵张每天1.0 mm，1周后近端停止，远端继续牵引每天1.5 mm，牵引3周牵引约4.0 cm，评估皮肤牵张情况，比对侧中环指指体周径之和稍多5.0 mm，牵引达标后休息1周维持皮肤牵张状态。第2次手术前做好针道护理，避免针道感染，观察针道有红肿渗出时加强换药即可。术后14 d拆线，适当功能锻炼。术后4周时拔出指间关节克氏针。

1.2.3疗效判定标准 采用美国手外科学会制定的总主动活动度(TAM)[11]评定标准评价疗效：(1)优为活动范围正常；(2)良为健侧TAM正常至75%；(3)尚可为健侧TAM 50%～75%；(4)较差为健侧TAM<50%。

1.2.4随访 术后通过门诊复查、网上发送图片、电话询问3种方式随访3～12个月，中位6.8个月。

1.3数据处理 计数资料以率或构成比表示，采用描述性统计分析。

2 结 果

2.1疗效 7例并指指蹼两侧指根部均未植皮，没有发生皮瓣远端坏死。伤口一期愈合。指蹼深度、宽度、坡度均较好，手指无瘢痕增生。其中优6例(85.71%)，良1例(14.29%)，优良率为100.00%。

2.2典型病例 患者，女，年龄14.5岁。右手中环指先天性并指畸形(普通复杂并指)。术前外观及X线检查结果、手术情况及术后5个月随访情况见图1。

3 讨 论

先天性并指畸形是目前临床发生率居第2位的先天性肢体畸形，分指手术主要包括分指、指蹼重建和指体侧方皮肤覆盖3个方面。并指分指手术时机尽量选择早期手术。洪光祥等[12]认为，无手术禁忌证，应在患儿3～6个月进行手术，特别是拇指、示指并指，宜早期手术分指，有利于手指、拇指的发育。复杂并指可推迟手术，但应尽可能在2岁内进行。既往有研究表明，患儿年龄6岁以上多指畸形进行手术治疗的效果最佳，因这个时期手指肌腱、神经、血管已基本发育完善，麻醉手术和护理均较方便，减少术后因指骨发育快而瘢痕发育慢而继发屈曲挛缩[13]。包括指甲在内的手指完全相连时称为完全性并指，完全性并指畸形分离后常会产生皮肤缺损，需进行皮瓣、皮片或二者联合移植[14]。虽然早期手术效果好，但仍有部分儿童家长因为对患儿的病情重视不够、文化程度较低、家庭经济状况较差、当地医疗条件较差、交通不发达等因素导致不少儿童错过早期手术时机。

大龄儿童先天性并指畸形，皮瓣弹性下降及指骨发育增粗，有的甚至出现指体畸形，骨质融合，因此，分指后皮肤短缺尤为明显，多数需植皮，植皮存在第二供区损伤，且植皮存在坏死的风险，存在色素沉着，皮肤色差明显，影响手指美观，还可能会出现植皮坏死、瘢痕增生等并发症。而且低龄儿童的手术经验较多，高龄儿童的文献报道较少见。高龄儿童的先天性并指畸形分指存在的皮肤短缺问题有没有较好的手术方法呢？作者阅读文献并结合临床经验采用Mini Ilizarov外固定支架解决皮肤短缺问题，采用Mini Ilizarov外固定支架进行指体的皮肤扩张，二期采用并指分指的方法，经过持续、缓慢的牵拉皮肤扩张达到一定程度后再经过五边形皮瓣指蹼重建并指皮肤“Z”字形切口，指蹼成型较好，指体无张力缝合无须植皮，且皮肤缝合后切口张力不大术后瘢痕不明显，满足了不植皮及瘢痕挛缩等并发症，取得了良好的效果。

应用Mini Ilizarov外固定支架治疗大龄儿童先天性并指畸形具备一定优势：(1)Mini Ilizarov外固定支架缓慢牵拉皮肤延展，不影响皮肤指体血运，分指顺利皮肤充足无须植皮；(2)Mini Ilizarov外固定支架操作简单，安装完毕后，后期牵张患者可自己操作，住院时间短，定期复查，择期完成分指手术，带架时间短，针道反应不明显，对手指功能无明显影响；(3)指体外观自然瘢痕小，皮肤充分牵张后指蹼及指体伤口无张力缝合，愈合后无明显瘢痕，指体皮肤无色素沉着，与相邻指体外观无差别；(4)外固定架构型丰富，可根据患指情况进行构型的改进，在保障手术效果的情况下减少克氏针的使用。

应用Mini Ilizarov外固定支架治疗大龄儿童先天性并指畸形也存在不足之处：(1)低龄儿童不适用，低龄儿童骨质发育不完善，骨质脆弱，不适合用Mini Ilizarov外固定支架；(2)小儿不能积极配合，也因为指体较小没有足够的安装空间；(3)外固定架固定后应注意针道护理，有发生感染的可能；(4)治疗后需及时进行分指，外固定时间不能过久，否则会导致指间关节僵硬。

综上所述，采用Mini Ilizarov外固定支架治疗大龄儿童先天性并指畸形，为大龄儿童先天性并指畸形提供了有效的治疗方式，可实现不植皮实现并指分指，指体外形及功能恢复满意。Mini Ilizarov外固定支架治疗大龄儿童先天性并指畸形具有可行性和良好的临床效果，临床使用时需注意把握治疗指征。但本研究为单中心、小样本量的回顾性研究，研究证据级别偏低，同时缺乏对照组。今后需进一步增加病例数，开展前瞻性随机对照研究，为该技术的进一步临床推广应用提供重要实践依据。