髂胫束综合征发病机制和诊疗研究进展

朱 洺 综述，涂小华 审校

(重庆医科大学附属康复医院骨关节康复科，重庆 400050)

髂胫束综合征(ITBS)是由多种因素导致的髂胫束及其周围结构异常而引发的综合征[1]。多见于长跑、橄榄球、自行车等运动员及爱好者，以及舞蹈家、军人及其他运动者。以膝关节外侧髁部上下疼痛或不适(屈膝20°～30°最明显)为主要表现。疼痛部位通常定位不佳，长距离或大幅度跑步运动时可加重，下坡时明显，可伴膝关节酸软。现将ITBS发病机制及临床诊疗进展综述如下。

1 解剖结构及功能

髂胫束为股骨外侧最大的一块筋膜，其位于髂前上棘前外侧部分，覆盖并经过股骨大转子向下延续至大腿肌肉外侧。覆盖并经过股骨外髁，最终止于胫骨平台外侧。其作用是连接外侧髌骨并防止髌骨向内侧平移。当膝关节屈曲度小于30°时髂胫束起到膝伸肌的作用，但在屈曲度超过30°后变为膝屈肌，随着膝关节屈曲度的增加，髂胫束则会在股骨外上髁向后位移。髂胫束同时具有伸直膝关节及帮助髋关节外展的功能。

2 发病机制

ITBS的发病机制目前尚未明确，主要有以下机制。

2.1炎症与摩擦机制 部分学者认为，在膝关节屈伸活动期间髂胫束在股骨外侧髁上不断前后摩擦导致周围产生炎症，在膝关节屈曲约30°时最为明显[2]。也有部分学者认为，髂胫束与胫股关节之间存在一个潜在性的囊，该囊在膝关节运动时被髂胫束带动在股骨外侧髁上反复摩擦而发炎[2-3]。

2.2压力机制 近年来，FAIRCLOUGH等[4]发现，髂胫束并非容易滑动的疏松结构，从而认为摩擦并不是引起ITBS的主因，其通过对15具尸体的髂胫束远端进行大体解剖和显微研究级磁共振成像(MRI)检查提出了压力压缩猜想，MRI扫描显示，由于胫骨内旋转，髂胫束在膝关节屈曲30°时被压在上髁上，但在伸展时向外移动。ITBS患者MRI信号改变表现在脂肪占位区，位于髂胫束深层，认为其创造了运动的错觉，因为在屈膝过程中其前后部纤维的张力发生了变化。因此，在解剖学基础上髂胫束过度使用损伤更有可能与束下脂肪压缩有关[3]。其他学者则猜想在运动时滑膜关节囊会被髂胫束的纤维不断压缩而产生疼痛，但这种猜想却与尸体解剖不符合[5]。

2.3生物力学机制

2.3.1髋关节内收与膝关节内翻 FERBER等[6]和NOEHREN等[7]对一批女性跑步者进行了双侧、三维、下肢运动学和动力学分析，结果显示，与对照组比较，ITBS患者髋关节过度内收和膝关节内旋发生率更高。TAUNTON等[8]采用回顾性设计分析了2002年跑步损伤的数据，包括63例男性和105例女性ITBS患者，结果显示，33%的患者出现膝内翻，15%的患者出现膝外翻。

2.3.2髋外展肌力薄弱 FREDERICSON等[9]研究表明，与未受伤的对照跑步者比较，ITBS患者髋外展肌力量(主要为臀中肌与臀大肌)明显不足。这些受伤患者在为期6周的强化计划后取得了良好的成功，重点是加强臀中肌。

2.3.3髂胫束应变率变大 HAMILL等[10]使用交互式肌肉骨骼建模软件模拟了髂胫束应变率，比较了17例ITBS患者和17名年龄匹配的对照者的髂胫束应变，结果显示，与对照组比较，患者的应变增加了，2组研究对象应变率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。认为髂胫束的应变率是ITBS发生的一个因素。

2.3.4阔筋膜张肌紧张 JANDA[11]发现，站立时髋关节屈曲增加，髋关节内旋增加，紧绷且相对较强的阔筋膜张肌可能支配较弱的臀中肌后肌和臀大肌，并可能导致姿势变异，步行或跑步时的这些补偿可能导致站立时髋关节和股骨控制不良，并可能导致髋关节过度内收和膝内翻或外翻。

3 临床诊断

3.1临床症状 ITBS患者多见于长跑、橄榄球、自行车等运动员及爱好者，以及舞蹈家、军人及其他运动者。常见临床表现为膝关节外侧髁部上下疼痛或不适(屈膝20°～30°最明显)，运动时加重可伴膝关节酸软。

3.2临床体征 髂胫束实验(即Ober征)阳性有助于确诊。具体操作：患者取健侧卧位，健侧屈髋屈膝，检查者一手固定骨盆，一手握踝，屈患髋膝达90°后外展大腿并伸直患膝，大腿不能自然下落，并可于大腿外侧触及条索样物或患侧主动内收，足尖不能触及床面为阳性。

3.3影像学检查 髂胫束为软组织，故常用MRI为主要影像学诊断手段。MRI轴位及冠状位能更好地显示和观察髂胫束。MRI检查表现：(1)髂胫束形态异常。主要表现为髂胫束肿胀增粗，可呈“波浪状”或连续性中断，增厚可发生于股骨外侧髁水平，也可发生于胫骨前肌结节(即Gerdy结节，为髂胫束的止点)水平。(2)髂胫束信号异常。在PDWI或T2WI脂肪抑制序列上一般表现为信号不均匀增高，信号异常多伴发髂胫束增粗。(3)髂胫束周围异常。髂胫束浅方(髂胫束与皮肤之间)或深方(髂胫束与股骨外髁之间)脂肪结构的异常信号，主要表现为边缘模糊的组织水肿信号。(4)膝关节其他伴发异常，包括关节积液、半月板损伤、交叉韧带损伤等，其中前3项为主要表现[2]。

4 治疗方法

目前，对ITBS患者的治疗主要以西药、中医药、物理因子治疗，以及康复训练等保守治疗为主[12]，经长期规律保守治疗后效果不明显者可选择手术治疗。

4.1保守治疗

4.1.1西药治疗 SCHWELLNUS等[13]将43例患有亚急性(发病时间超过14 d)单侧ITBS的运动员随机分为3组进行了安慰剂对照、双盲研究，第1组给予安慰剂，第2组给予抗炎药，第3组给予镇痛/抗炎综合药物(羟甲唑醇)。3组均接受相同的理疗门诊治疗程序，结果显示，第3组患者总跑步时间和距离均得到了较好改善，而3组患者疼痛与时间的曲线下面积均减小，表明3种治疗方式在ITBS患者早期治疗中均有效，但物理疗法联合止痛/抗炎药比单独使用抗炎药的效果好。GUNTER等[14]将18例新发ITBS患者(2周内)分为研究组和对照组，每组9例。研究组在髂胫束与股骨后髁交叉处注射1 mL醋酸甲基强的松龙、1 mL盐酸利多卡因，对照组在髂胫束与股骨后髁交叉处注射2 mL盐酸利多卡因，结果显示，与对照组比较，研究组患者治疗第7～14天跑步疼痛明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明ITBS患者治疗前2周局部皮质类固醇局部注射可有效减轻跑步时疼痛。

4.1.2中医药治疗 单云龙[15]采用物理配合运动疗法治疗ITBS患者37例，采取针灸、肌效贴贴扎法配合拉伸和运动康复训练治疗3周后下肢功能量表、膝关节视觉模拟疼痛量表评分均得到明显改善，表明物理配合运动疗法治疗ITBS效果显著。陈振等[16]进行了针刺治疗ITBS临床观察研究，结果显示，针刺治疗ITBS患者具有良好的疗效。

4.1.3常规物理因子治疗 SCHWELLNUS等[17]进行了一项随机对照试验以确定深层横向按摩的疗效，将17例出现单侧ITBS的运动员随机分为A 组和 B组。2组运动员从第0～14天休息，均接受每天筋膜拉伸和每天2次的冰疗，第3～14天均加入低剂量超声治疗，第3～14天仅对 A 组运动员进行深度横向摩擦，结果显示，2组运动员治疗后日常疼痛、跑步机运行疼痛水平均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.000 5)；然而，2组运动员治疗后日常疼痛、跑步机运行疼痛水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，表明深摩擦按摩的添加不会改变该病的疗效。梁翎彦等[18]对ITBS患者实施针刺配合物理疗法后患者疼痛明显降低，可尽早开始康复治疗，生活质量得到有效提升。翟珂新等[19]发现，神经肌肉关节促进法配合中频治疗ITBS患者有更好的临床疗效，在病情严重的情况下运动员应避免所有大量的下肢运动，并可以开展其他形式的训练，如游泳(仅使用手臂)和泳池浮标以保持健康，在发病第1周疼痛部位每次时冰敷30 min、每天2次可有效缓解疼痛。穆烁等[20]进行了体外冲击波对ITBS的临床疗效的研究，结果显示，体外冲击波对ITBS引起的疼痛、下肢功能障碍、焦虑症状均有明显的改善作用。PINSHAW等[21]对196例ITBS患者采用了4种治疗方法：(1)更换软底跑鞋；(2)通过使用鞋内支撑和(或)去除受伤侧鞋的外侧脚跟解决腿长差异；(3)修改训练方法或减少训练距离，降低跑步速度和下坡次数；(4)冰敷患处。结果显示，这些简单的治疗方法均可治愈大多数损伤，无须依靠经验治疗(包括注射抗炎药和氢化可的松)即可取得良好疗效，但对患者的依从性要求较高，因此，该方法仅供医师参考。

4.1.4运动治疗 ITBS患者的运动治疗通常着重于下肢肌力训练，以加强髋关节外展肌和外旋肌为目标，特别是针对臀中肌和臀大肌[22-23]。常用的臀中肌锻炼方法为侧卧髋外展和骨盆下降[8]。FREDERICSON等[9]推荐了创新的闭合链方法治疗ITBS，如三平面弓箭步和下蹲阻力带练习。有学者提出，60%或更高的标准化肌电图作为最大自主等长收缩的百分比是强化运动的要求[24-25]。臀中肌平均61%侧带步行，64%单肢下蹲，81%侧卧髋外展。臀大肌在单肢提举和单肢下蹲时平均为59%。侧卧蛤蜊壳不使用阻力带，臀中肌激活率为38%～40%。从肌电图模式的角度支持使用功能性运动和开放链阻力练习强化臀肌。因此，建议蛤蜊壳运动和不使用增加重量的弓箭步模式使用阻力带。同时，其还指出，阻力带绕脚比放在膝盖周围时臀大肌活跃度大约高出40%。近年来，有研究再次证实了这一结论[26-27]，其为了解在下肢抗阻力侧走过程中阻力带所放的位置(膝关节、踝关节、足部)对肌肉激活与运动模式的影响，分别对22名健康者进行了研究，结果显示，将阻力带放置在足部会引起更多的臀部肌肉活动，并且不会增加阔筋膜张肌的活性。阔筋膜张肌的激活可能使髋关节内旋、增大髂胫束张力的同时使髋关节内旋，BAKER 等[28]发现，ITBS患者3～30 min的运动时间中阔筋膜张肌的激活度更高，所以，治疗ITBS患者在激活臀肌的同时应降低阔筋膜张肌的紧张作用。恢复跑步的时机取决于患者病情严重程度和慢性程度，以及患者的术前功能。大多数患者在6周内完全康复。一般而言，只要患者能以适当的形式进行开链和闭链强化训练就可以恢复跑步。参加体育运动取决于患者能否以适当的方式进行锻炼而不感到疼痛[24]。跑步、骑自行车者应每隔1 d在平地上训练[24，29]。训练的距离和频率应逐步增加，并监测症状的复发。

4.2手术治疗 绝大部分ITBS患者通过常规保守治疗后均可达到较满意的疗效，只有部分难治性ITBS患者才可能需要手术治疗。传统手术方法是横切髂胫束后部。另外有学者则主张当膝关节处于30°弯曲位置时从外侧上髁上切下一个三角形的髂胫束或Z形延长[30]。MICHELS等[31]检查发现膝关节滑膜囊有炎性改变，假设如果炎症仅限于股骨和周围脂肪的纤维附着物则无须切除髂胫束的一部分，通过对36例ITBS患者均实施6个月保守治疗后行关节镜手术，术中通过常规4孔入路发现患处隐窝并使用滑膜刀清理，术后24 h放置引流管,术后3个月随访治愈率达到了100%，表明关节镜治疗难治疗ITBS患者损伤小，安全性高，疗效好。近年来，关节镜在探究ITBS发病机制、观察病变程度和部位，以及治疗方面已得到越来越广泛性的认可与实施。但需强调实施手术治疗前必须进行较长期的保守处理，只有当保守治疗的疗效不满意时才考虑给予手术处理。

5 前 景

ITBS常见于自行车、长跑、篮球等各种活动爱好者中者。《美国运动医学杂志》估计跑步者发病率为5%～12%，是最常见的膝关节外侧相关损伤[32]。对该病的诊断主要依靠患者病史、体征等，MRI、超声等影像学诊断手段则较少使用。因此，诊断较依赖接诊医师的经验，未形成较规范、完整的诊疗指南，因此，容易出现漏、误诊，尚需继续研究病变处的解剖结构及微观表现为临床诊疗及预防提供指导作用。

对ITBS患者的治疗包括保守治疗和手术治疗，目前，该病的治疗还是以保守治疗为主，只有在经保守治疗失败或疗效不理想时才考虑使用关节镜等手术治疗方式。常规保守治疗方式包括物理治疗、手法治疗、康复训练、应用非甾体抗炎药等。近年来，随着运动医学的发展，下肢肌力训练治疗ITBS患者取得很好的疗效，但其效果及适宜的训练方式尚需深入研究。